慢性肾脏病为什么要严格控制血压？

作者：李青

单元：天津市泰达医院肾病科主任

泉源：肾病科普

临床上经常遇到这样的疑问：“我得了肾脏病，为什么要给我用降压药？”“为什么总问我血压情形，肾脏病跟高血压有什么关系？”

实在，高血压与肾脏的关系异常亲切，控制血压是种种肾脏病的焦点治疗，应贯串于肾脏病治疗的始终。为什么治疗肾脏病却要严酷控制血压呢？

一、高血压是慢性肾脏病的主要病因

历久的高血压导致心、脑、肾等主要脏器的损害，肾脏是高血压损伤的主要靶器官。据2000年国际医学机构统计，发达国家27%的透析患者是由于高血压引起，占第二位。我国没有更确切的统计，估量现在占第三位。高血压是肾脏病的一个主要病因。

二、高血压又是慢性肾脏病的效果

肾脏受到种种损伤或者供血削减，肾脏就会排泄一种物质叫肾素。

肾素就像一把能够打开妖怪之门的钥匙 ，一旦排泄增添，便会启动一个系统，称肾素-血管重要素-醛固酮系统（简称RAS），经由一系列的历程，导致高血压，称肾性高血压。

一样平常来说，60%的肾小球肾炎，或者90%的慢性肾衰竭患者都市泛起高血压。高血压是慢性肾脏病的症状和效果，好比蛋白尿、血尿、高血压称肾炎综合征。

三、高血压是慢性肾脏病肾功能恶化的罪魁祸首

种种肾脏病的配合结局是慢性肾功能衰竭直至尿毒症，以是珍爱肾功能、延缓肾功能下降是种种肾脏病的最主要治疗目的。

一个康健人，肾功能也是逐年下降的，但肾小球滤过率的下降速率是每人每年不跨越1ml/min，若是泛起疾病的状态，肾小球滤过率便会快速下降，肾功能急剧恶化。

从这个图我们不难发现，若是缩短压维持在正常局限，肾功能也就稳固。然则，随着缩短压的升高，肾小球滤过率的下降速率便会加速，血压越高，下降的越快。若是缩短压连续跨越180mmHg，肾小球滤过率的年下降速率将到达12ml/min，为正常情形的12倍。正常人的肾小球滤过率为90ml/min，试想一下，如果每年下降12ml/min，不出10年就会进入尿毒症期。

四、终末期肾脏病控制血压仍是最主要的治疗措施

慢性肾脏病控制血压的目的是延缓肾损害，通俗的说是为了保肾。那么，到了尿毒症期，肾功能基本损失，已经没有保肾的必要了，是不是就不用严酷的控制血压了？

谜底是否认的。

外洋的一项研究对透析患者的殒命缘故原由举行剖析，发现近些年大部分透析患者不是死于肾功能衰竭，而是死于心脑血管疾病。其中居第一位的死因是心脏病，占43%，脑血管病居第三位，占5%。我国是脑血管病大国，2010年~2013年某省对该省透析患者的殒命缘故原由举行剖析，发现第一死因是心血管病，也占43%，第二死因是脑血管病，占26%。而心脑血管病配合的缘故原由照样高血压。

而另一项国际著名的研究发现，透析患者的血压每降低4.5/2.3mmHg，心血管事宜和心血管殒命风险各降低29%，而整个殒命率降低20%。降压治疗能够显著地降低透析患者心血管事宜和殒命风险。

以是说，纵然慢性肾脏病到了终末期已经最先透析，没有“保肾”的意义了，但为了降低殒命率，也应该严酷控制血压。

五、慢性肾脏病的高血压该若何治疗

慢性肾脏病控制血压的目的是，通过控制血压，以延缓肾脏病的希望，降低心血管事宜的发生风险，削减殒命率。血压既要控制达标，又不能使血压下降过分。一样平常来讲，慢性肾脏病血压控制的目的是130/80mmHg以下，理想的局限是130~110/80~70mmHg。

降压的基础是限盐。

2013年世界卫生组织建议通俗人逐日盐的摄入量应＜5g，也就是钠＜2g。慢性肾脏病人应该更低。无论是通俗人，照样慢性肾脏病人，都很难到达这个目的，以是还需要利尿治疗。首选噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪片，逐日一片即可。若是水肿显著，可换用袢利尿剂呋塞米、托拉塞米等。可以说，利尿剂是控制高血压的基础治疗。

慢性肾脏病的高血压异常难以控制，需要2种或2种以上的降压药团结用药 ，而且往往需要大剂量，一样平常以为初始降压剂量的4倍或更多。常用的降压药包罗：

1、首选普利类或者沙坦类降压药 。

此二类降压药都是针对前文所说RAS中的血管重要素II，因此统称为RAS阻断剂。都具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三大作用，是慢性肾脏病的首选降压药。凭据指南，慢性肾脏病人纵然没有高血压而有蛋白尿，也应该使用。

二者对肾小球出球小动脉的扩张作用强于入球小动脉，可以降低肾小球球内压力，因此可以降尿蛋白、延缓肾损害，这是努力的作用。但有时也会导致肾小球灌注不足而引起血肌酐升高。已往的教科书以为，血肌酐≥265μmol/L就禁用普利类降压药，血肌酐≥350μmol/L就禁用沙坦类降压药。因此，许多医生误以为二者损害肾功能，甚至只要血肌酐升高就不敢使用。

厥后，经由大量的临床考察，这种看法被推翻。现在以为，血肌酐值不是二者使用的禁忌症，但使用中应检测血肌酐的转变，若是血肌酐升高≥基础值的30%应该减量，≥50%应该停用。

K/DOQI列举了二者应用的禁忌症：①对二者过敏；②难以忍受的干咳（普利类的副作用）；③双侧肾动脉狭窄（注重：不是单侧）；④高钾血症；⑤有身。

注重：二者只能任选其一，不能团结使用。

我推荐沙坦类降压药，好比缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、奥美沙坦等。理由：①普利类有干咳的副作用，有些患者甚至难以忍受，而沙坦类没有；②普利类致血肌酐和血钾升高副作用的发生率显著高于沙坦类；③除福辛普利外，绝大部分普利类药物能被透析消灭，而沙坦类药物不能被透析消灭，透析患者不用忧郁透析后药效损失。

2、长效钙拮抗剂。

此类药物是RAS阻断剂之外首选的团结降压药物，JNC8推荐的长效钙拮抗剂为苯磺酸氨氯地平，代表药为络活喜。这类药作用维持时间长，降压平稳，不能被透析消灭。而且副作用很少，慢性肾脏病无论什么水平都可以使用。若是患者由于禁忌症而无法使用RAS阻断剂时，长效钙拮抗剂更是担负起降压的主力义务。

3、β受体阻断剂。

代表药倍他乐克。可以使心率减慢，心肌缩短力削弱，心排血量下降而到达降压作用。同时，还可使心肌耗氧量降低而对心脏有珍爱作用。此外，此类药物对肾素-血管重要素-醛固酮系统也有一定的抑制作用，对肾脏也有一定的珍爱作用。

4、α受体阻断剂 。

代表药特拉唑嗪。此类药物直接扩张血管，且作用比较强，常引起体位性低血压，以是不做为一线降压药，通俗高血压患者很少使用。然则，慢性肾脏病人的高血压异常难控制，在其他降压药疗效不佳时常把它搬出来使用。

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