溶栓是治疗血栓性疾病主要的治疗手段，纵然在介入手术普遍开展的今天，溶栓治疗依旧不能替换，尤其在卒中治疗中。近年来随着新型溶栓药的泛起，供临床医生应用的药物选择性更多，但他们可能并纰谬每一种药物有深入的领会。 溶栓治疗历史要追溯到1933年Tillet和Garner发现β溶血性链球菌能使血块消融，厥后Chirstensen等证实链球菌发生一种卵白质—链激酶能激活纤维卵白溶酶原天生纤维卵白溶酶，真正大规模用于临床是在20世纪70年代以后。 从生长历程看，海内溶栓药开发要远远落后于外洋，且基于我国国情，尿激酶在下层使用仍较为普及，然则随着胸痛中央及卒中中央在下层的普遍确立，新型溶栓药将不停普及。 血液中有2种纤溶酶原激活剂(PA)， 一种是 血管内皮细胞排泄的组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) ，另一种是由 肾细胞排泄的单链尿激酶纤溶酶原激活剂(scu-PA) ，在PA的作用下，纤溶酶原(Pg)转变为纤溶酶(Pm)，Pm将血凝块上不溶性纤维卵白降解为可溶性产物，从而使血栓消融。 1.溶栓药对纤维卵白的特异性是决议溶栓治疗最主要的药理学特征。溶栓药对纤维卵白选择性越高，溶栓的特异性就越高，全身出血风险就越低。 2.溶栓药第二个特征就是半衰期，半衰期偏长增添出血风险，偏短需连续给药，合理的半衰期既保证疗效又带来使用的方便性。 3.溶栓药第三个特征是对I型纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）的抗性，PAI-1是纤溶系统的主要心理抑制剂，可与组织型(t-PA)和单链尿激酶型纤溶酶原激活物scu-pA)特异性连系，使二者迅速失活，从而施展抗纤溶作用。溶栓药对PAI-1抗性低，会导致药物到达血栓部位泛起对溶栓效果的中和作用，而降低溶栓效果。 凭据发现时间的先后和药物的特点，可将溶栓制剂分为三代。凭据溶栓药物是否选择性作用于纤维卵白而分为非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类。 第一代溶栓药：尿激酶（UK，非特异性纤溶酶原激活剂） 1951年Willams从尿中发现尿激酶，由人肾细胞合成并可从尿液中提取的一种卵白水解酶，以是称之为尿激酶，现多接纳基因工程技术合成，由两条肽链组成，分子量54000。以前有人以为尿激酶有差别分子量形式，着实低分子量（32000）的尿激酶实际上是高分子量54000尿激酶的酶解产物。尿激酶通过水解纤溶酶原中的Arg560-Val561肽腱，将血液循环中的纤溶酶原激活为纤溶酶。 注射用尿激酶：410个氨基酸组成的双链丝氨酸卵白酶。 特点： ①尿激酶对纤维卵白没有特异亲和性，将纤溶酶原转变为纤溶酶时不需纤维卵白作辅因子，而是直接将纤溶酶原转变成纤溶酶。由于缺乏特异性，循环中的及已连系的纤溶酶原都被转变成纤溶酶，从而导致过量的纤溶酶，并使体内可利用的抑制剂快速耗竭。过量的纤溶酶可不加区别地消化纤维卵白原，即造成全身性纤溶状态，增添病人的出血。②尿激酶在体内半衰期短，一次静脉注射后半衰期为9.3分钟，而滴注后半衰期为16.1分钟。③血管开通率较低。 因此，以特异性纤溶酶原激活剂为重点的第二代溶栓药应运而生。 1983年，Collen提出调治体内纤维卵白消融的分子模式：在缺乏纤维卵白时，t-PA对纤溶酶原的亲和力弱，而当有血栓形成时，t-PA便与纤维卵白连系形成复合物。纤溶酶原对此复合物有高度亲和力，并通过纤维卵白外面的环状纤维桥被t-PA充实激活，局部浓度增高。在此反映中，纤溶酶原主要通过所谓的“赖氨酸特殊连系部位”与纤维卵白相连系。因此，在纤维卵白外面形成的纤溶酶，由于其赖氨酸连系部位和作用部位已被纤维卵白占有，使得α2-抗纤溶酶只能使其缓慢失活。而释放入血的纤溶酶由于其赖氨酸连系部位未被占有，则迅速被α2-抗纤溶酶所连系而失活。以是理论上t-PA只引起局部溶栓而不发生全身性纤溶状态。 阿替普酶(rt-PA)是用基因工程技术制备的重组t-PA，由527个氨基酸组成的单链丝氨酸卵白酶。 特点： ①对纤溶酶原的激活是间接性的，仅仅激活血栓中已与纤维卵白连系的纤溶酶原，对血浆中游离的纤溶酶原无激活作用，因此，对纤维卵白降解具有特异性。②肝脏代谢，半衰期短4~5分钟。 注重： 但由于半衰期短，需要静脉推注+连续静脉滴注，颅内出血风险依然存在。 1973年Berink首先在组织培养液中发现了尿激酶原，接着1979年Husain等从尿中纯化出一种新的高分子的单链尿激酶，1981年Wun等证实它是尿激酶的前体，以是称它为尿激酶原( prourokinase,pro-UK )。1985年国际血栓形成和止血委员会正式称该酶为单链尿激酶型纤溶酶原激活剂。 同t-PA一样，由于是人体心理性纤溶酶原激活剂，在无血栓存在时，其激活纤溶卵白酶原的活力极低；而在遇到血栓后，纤维卵白E片断促进尿激酶原的酶活力，使其将纤溶卵白酶原转变成纤溶卵白的活力增添500倍以上，由于这一特征，只有连系在血栓上的纤溶卵白酶原才气被转化成纤溶卵白，后者又在血栓外面将尿激酶原转化成UK，使得血栓外面纤溶卵白天生的速率进一步加速。由于所有这些历程均在血栓外面举行，当这些在血栓外面形成的纤溶酶或UK脱离血栓后即被血液中的抑制剂中和，因而不会导致系统性纤溶卵白原活化及纤维卵白原的降解。 注射用尿激酶原（rhPro-UK）：是用基因工程技术制备的重组尿激酶原，由411个氨基酸组成的单链丝氨酸卵白酶。 在Lys158-Ile159间（下图箭头所示处），该肽链可被纤溶酶、胰卵白酶、激肽释放酶等水解成A、B两条链，水解后接着将A链羧基端158位点的赖氨酸残基除去，最终A链由第1~157位氨基酸残基组成，B链由第159~411残基组成，A、B两条链间由Cys148和Cys279之间的二硫键相连组成双链UK，由此pro-UK就被转变成为具有高催化活性的尿激酶。 特点： ①对纤维卵白降解具有特异性性。②血管开通率70%以上。③肝脏代谢，半衰期随剂量增添而削减，存在非线性动力学历程，一样平常在7-10min。 应用： 外洋研究较早，而且证着实疗效上显著优于第一代溶栓药，但在副作用方面没有显著优势，未批准其上市。海内批准用于急性ST段抬高性心肌梗死治疗。 注重： 当血液中尿激酶原浓度高过一定水平后，尿激酶原转化成UK的速率急聚增添，由此形成的UK超过了抑制剂的中和能力后，所有的UK的不良特征 便显示出来。当血液中的尿激酶原浓度低于一定水平时，其被转变成UK的速率也很低，在血液中基本上是以尿激酶原的方式存在。由此提醒，在使用尿激酶原作为溶栓治疗时，给药剂量与溶栓效果及副作用极其相关。 总的来说第二代溶栓药虽然在特异性获得提高，但溶栓药另外两个特征依旧不能令人满意，于是注重平安、有用、与更为简捷的给药操作的第三代溶栓药诞生了。 TNK-tPA是t-PA的多点变异产物，即103位点的苏氨酸被天冬酰胺替换，增添了一个新的糖基化位点，扩大分子的同时也延伸了它的半衰期；117位点的谷氨酰胺被天冬酰胺替换后削减了一条高甘露糖型侧链，使其消灭率降低、半衰期延伸；296-299位点的氨基酸替换后提高了其对于PAI-1的抵制能力和对于Fb的特异性。 特点： ①纤维卵白的选择性较rt-PA高14倍。②对PAI-1的抵制能力较rt-PA高80倍。③肝脏代谢，血液循环中半衰期靠近24min。 注重： 现在在急性缺血性脑卒中临床研究中已展现其不错的临床获益，而且仍有多项关于替奈普酶的研究正在举行中。 总的来说：比起r-tPA的溶栓效果而言，一点小繁琐的盘算和操作不算什么；尽管如此，若是可以将总量一次团注，那自然是更完善，替奈普酶似乎已显示王者“溶药”的风范，能否挑战阿替普酶在卒中的职位，还将拭目以待。 参考文献：
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