2型糖尿病的心脏病患者可能受益的药物选择

凭据美国心脏协会（American Heart Association）最新揭晓一份科学声明，2型糖尿病（T2D）会影响冠心病（CAD）和T2D患者的治疗选择。科学声明概述了治疗CAD和T2D患者的最新希望，并详细说明晰治疗这些疾病的复杂性。

最近的科学研究解释，患有T2D的人可能需要比没有T2D的CAD患者更努力或差别的医疗和外科治疗。当一小我私家患有T2D时，他们的身体无法有用地行使它所发生的胰岛素将葡萄糖（血糖）保持在康健水平，而T2D患者经常超重或肥胖、高血压和高胆固醇，这进一步增添了患心血管疾病的风险。多年来，将血糖降到康健水平被认为是治疗T2D最主要的目的。

在已往十年学到的是若何控制血糖水平对心血管风险有着伟大的影响。把血糖降到一定水平是不够的。现在有更多的选择来控制T2D患者的血糖，每个患者都应该评估他们的心血管疾病、中风和肾脏疾病的小我私家风险。这一综合康健信息以及患者的岁数应该用来确定适当的治疗方式，以降低血糖。

二甲双胍是最常被推荐用于治疗T2D患者血糖降低的初始治疗药物。二甲双胍有时会导致稍微的体重减轻，在心血管作用方面至少是中性的，价格低廉，使用时间长且平安。然而，最新的研究解释，几种新的药物可能既降低血糖又降低心血管疾病的风险。

钠-葡萄糖共转运体抑制剂（SGLT2抑制剂）是第一类对心血管疾病有显著疗效的口服药物。在最近一项对T2D患者和心脏病诊断的研究中，研究人员发现服用SGLT2抑制剂的患者死于心血管疾病的可能性显著降低。他们降低了心力衰竭的风险，削减了慢性肾脏疾病的希望，也减轻了体重。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）是一类可注射药物，可降低血糖，也可导致体重减轻。最近关于它们在削减心血管疾病方面的疗效的研究结果利害参半。然而，一些GLP-1受体激动剂已被证实能降低由动脉中胆固醇蕴蓄引起的主要心血管事宜的风险，如心脏病发作和中风。

对暮年人来说，稍微放松血糖控制可能是有益的，由于当血糖水平过低时，它可以降低低血糖的风险。低血糖对心脏来说是难以置信的难题，尤其是暮年患者，应该制止低血糖。必须确保思量到整个患者，现在正在权衡所有的选择，同时对60~70岁的患者来说，与85岁的患者选择可能不一样。一些药物，如二甲双胍、SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂，可以降低低血糖的风险。

防止血液形成血栓也是CAD治疗的一个主要目的。阿司匹林是一种血液稀释剂，可能适用于许多CAD患者，但对T2D和CAD患者可能没有那么有用。因此，应该思量使用更新、更强的抗血小板药物（血液稀释剂的一种形式）。由于所有抗血小板药物都市增添出血的风险，以是平衡每个患者出血增添的风险和削减血液凝块倾向的利益是很主要的。

T2D也可能会影响到什么类型的介入手术是最好的使用，以重新开放动脉，以增添血液流量。研究发现，当T2D和CAD患者接受冠状动脉搭桥术（CABG）以扩大狭窄的血管而不是用血管成形术和支架置入术治疗狭窄时，5年内殒命、心脏病发作或复发性心绞痛/胸痛的风险大大降低。相比之下，搭桥术比支架术的优势在没有T2D的患者中并不显著。

此外，不康健的胆固醇水平，如崎岖密度脂蛋白（坏胆固醇），低高密度脂蛋白（好胆固醇）和高甘油三酯（血脂），这是CAD的主要危险因素，在许多患者中，纵然低密度脂蛋白水平不是特别高，患有T2D的人往往有一种低密度脂蛋白颗粒，更可能是为了增添动脉粥样硬化的风险，心脏病的基础动脉缓慢变窄。

绝大多数T2D患者有高血压。在T2D患者的CAD治疗中，血压控制至关主要。可能需要接纳更努力的措施来提高T2D患者的胆固醇水平。他汀类药物作为降低胆固醇治疗的基石，可能会略微提高血糖水平，然而，它们提供的降低心血管风险的总体效果要显著得多。血糖转变并不是制止给2型糖尿病患者开他汀类药物的缘故原由。

一些患有CAD和T2D的患者也可以通过服用其他种类的药物（如口服胆固醇吸收抑制剂或新的可注射药物）来降低胆固醇，这些药物对糖尿病患者是有益的。

虽然药物治疗对同时患有T2D和CAD的患者非常主要，但没有任何药物可以替换康健的生活方式。不管有什么新的药物，康健的饮食、保持康健的体重、纪律的体育锻炼和治疗睡眠障碍仍然是治疗T2D和心血管疾病的主要基石。

泉源：Suzanne V, et al. Clinical Management of Stable Coronary Artery 

Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Scientific Statement 

From the American Heart Association

《血管与腔内血管外科杂志》

2020.04.14