人人最体贴和可能遇到的16个医保问题

泉源：国家医疗保障局

为加深广大群众对医保政策的明白，国家医疗保障局体例了《医保政策问答手册》。 药评中央小编选取了人人体贴的和可能遇到的16个问题，全文可到国家医疗保障局下载。

问题一：

医保药品目录中标注的“甲”“乙”是什么意思？

回覆：

基本医疗保险出于治理需要，将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。

甲类药品是临床治疗必须、使用普遍、疗效好，同类药品中价钱低的药品。 参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销局限，按划定比例报销。

乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价钱高的药品。 参保人使用这类药品时，要先按比例（各地差异）扣除一定的小我私家自付用度后，将余下用度再纳入报销局限，按划定比例报销。

好比某参保人就医后，发生了药品、诊疗等用度，其中药品又包罗甲类药品和乙类药品，那么报销的方式是： 乙类药扣除自付后的用度，加上甲类药所有用度，再加上诊疗等用度中相符医保划定的用度，可用于累计参保人昔时的起付线。 对于跨越起付线、未达封顶线的用度，依据患者本人参保类型、就医医院级别等按划定比例报销。

假设城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录局限内的诊疗等用度2000元，甲类药品用度3000元，乙类药品用度5000元，乙类药品的自付比例是10%，当地起付线是1300元，城镇职工医保在该级别医院的报销比例为80%。

那么报销方式是：

甲类药所有用度3000元，加上将乙类药品扣除自付外的其余用度4500元（乙类药品自付部门为5000*10%=500元），再加上相符医保划定的诊疗等用度2000元，合计9500元。 扣除1300元的起付线，纳入报销局限的用度是8200元。 则本次老郭的医疗用度，医保能够报销8200*80%=6560元，老郭需要自己肩负3440元（起付线1300元+乙类药自付的500元+医保政策局限内按比例由小我私家肩负的1640元）

问题二：

老王听说最近国家组织的药品集中带量采购中选药品价钱降幅很大，有的甚至到达90%以上。

他很支持药品降价，但又忧郁降得这么厉害会不会廉价没好货，想知道对以后的治疗是否有影响？

回覆：

降价对药品质量不会有影响。

国家试点相当于一次“大团购”，把天下的用量集合成一个大采购包并答应采购量； 中标药企的销量能够获得保证，药企只需要做好药品的生产供应，省去了公关、销售等中间环节的投入，因此有了比较大的降价空间。

此外，国家各部门也采取了多项羁系措施来保障所采购药品的质量：

一是确立严酷的入围尺度，将药品质量作为加入带量采购的前提条件，以通过质量和疗效一致性评价作为仿制药入围尺度；

二是加强对中选品种全流程质量羁系，提高抽检频次，加大违法违规企业追责力度；

三是与药品生产企业签订协议，并确立企业库存和停产讲述制度，动态领会企业生产情形，确保企业凭据协议足量、实时供应药品。

从现在现实情形来看，25种集中采购药品的药价大幅下降，且药品质量异常稳固。

问题三：

赵大爷去社区医院看伤风，药费一共花了100 元。 开的药都是医保目录内的药，然则都没有报销，赵大爷很不解，这是为什么？

回覆：

参保人通过基本医保报销医疗用度时，经常会接触到“起付线”“封顶线”这两个观点。

起付线指的是医保基金的起付尺度，参保职员在定点医疗机构现实发生的“三个目录”内的医疗用度，自己要先肩负起付尺度以下的用度，起付尺度以上的部门再由医保基金按划定、按比例报销。

凭据区域、医疗机构、门诊或住院等情形的差异，起付线尺度也各不相同，从几百元到一千多元不等。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。

封顶线以外的医疗用度，参保人可以通过加入弥补医疗保险、商业医疗保险等设施解决。

由于本次赵大爷的药费没有到达起付线，以是医保未予报销。 同理，若是赵大爷本年度已经从医保报销了封顶线对应的金额，则其余的医疗用度基本医保也是不能报销的。

问题四：

小李划分在一家公立社区医院和一家民营医院购置了同一种药品，为什么价钱不一样？

回覆：

2015 年6 月，国家改造药品价钱形成机制，除少数特殊管制药品外，绝大部门药品价钱执行市场调节，由经营者自主确定价钱。

影响药品现实交易价钱的因素许多，公立医院和民营医院采购渠道差异，成本用度组成存在差异是客观征象，患者完全可以凭据自身现实情形选择小我私家肩负低的渠道购置药品。

例如，2018 年下半年，国家在“4+7”都会（北京、上海、天津、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、西安、成都）的公立医院开展国家组织药品集中采购和使用试点，试点的25 个中选药品平均降价幅度到达52%。 2019年9 月，试点局限扩大到了天下，这些药品在天下公立医院的价钱会显著低于民营医院。

问题五：

富足乡的张大娘加入的是城乡住民医保，县城的王大妈加入的是职工医保，两小我私家岁数相同，参保的医保类型差异。

两人一起去医院开了同样的降压药，可报销的用度差异，这是什么原因呢?

回覆：

由于张大娘加入的是城乡住民医疗保险, 王大妈加入的是职工基本医疗保险，两小我私家加入的是差异类型的医保。

由于职工基本医疗保险与城乡住民医疗保险这两个险种在参保和筹资上有差异，职工医疗保险年均缴费要几千元，住民医疗保险年人均缴费只有几百元，报销待遇差异，以是报销的用度也差异。

从天下总体情形看，住院保障方面，职工医保和住民医保政策局限内住院用度报销比例划分到达80% 左右和70% 左右。

门诊保障方面，职工医保和住民医保普遍开展了门诊慢性病（特殊疾病）保障，住民医保还普遍开展了门诊用度统筹。

问题六：

张先生听说一家民营医保定点医疗机构治疗消化不良很好，但不知道是否与公立医疗机构报销比例一致？

回覆：

医保政策划定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、住民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。

一样平常来说，职工的报销比例比住民的高，退休职员的报销比例比在职职工的高，级别越低的医院报销比例越高。

只要是在定点医疗机构就医，张先生的报销比例通常只与他自己的参保身份和就医的医疗机构级别有关，完全不用忧郁去民营医院看病报销得少。

问题七：

老张在医院住院的时刻，医生说医保对住院天数有限制，要求他住院14天后先解决出院，然后自费7 天之后再次解决入院。 老张很疑惑，医保真有这样的划定吗？

回覆：

为了防止过分医疗，有的地方医保部门会对医疗机构举行平均住院用度的评价，但并未对用度举行限制，更没有对住院天数举行限制。 住院天数是医疗机构凭据患者病情及医院治理划定来确定的，医保部门不得过问临床诊疗行为。

问题八：

老李加入的是住民医保，年头被查出来得了癌症，医生说治疗用度需要20多万元，超出了当地基本医保的封顶线。

超出基本医保封顶线的部门都要老李自己出钱吗？ 有没有什么其他方式降低老李的肩负？

回覆：

跨越基本医保封顶线的部门，可凭据现实医疗用度肩负情形，纳入城乡住民大病保险局限。

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗用度在基本医保支付基础上再给予进一步支付。 对参保住民经基本医保支付后，超出大病保险起付线的用度，按划定纳入大病保险支付局限。

现在来看，大病保险政策局限内用度支付比例到达50% 以上，而且保障水平在进一步提升，2019 年《政府事情讲述》明确“降低并统一大病保险起付线”“报销比例由50% 提高到60%”。

若是老李是贫困人口或低保工具，还可以申请获得响应医疗救助。

问题九：

赵大爷走在路上被撞倒了，对方示意要带赵大爷去就医检查，赵大爷说没关系自己有医保，让对方赶快去上班。 赵大爷这种做法对吗？

若是撞倒赵大爷的肇事者逃逸了，现在找不到，那么赵大爷看病治疗只能自己掏钱吗？

回覆：

凭据我国《社会保险法》第三十条的划定，交通事故等存在第三方责任人的情形，应由第三方责任人肩负医疗用度，医保不能予以报销。

若是肇事者逃逸无法找到，医保基金可以先行支付赵大爷的医疗用度。 凭据《社会保险法》第三十条第二款划定： “医疗用度依法应当由第三人肩负，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。 基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 ”

需要注重的是，上述情形中，首先要凭据事故的责任来确定医疗用度的支付主体。 若是赵大爷在交通事故责任认定中肩负主要责任，则应由他小我私家肩负医疗用度。

问题十：

退休的老王在市场买菜时与卖菜青年小刘发生口角，最终两人扭打在一起，导致老王右手脱臼，小刘头部血肿。 经众人调整后，两人同赴定点医疗机构外科治疗。

接诊医生看了两人伤情并领会事由后，却说他俩治疗的医疗用度不能报销。

老王加入的是职工医疗保险, 现在应享受退休职工医疗用度报销待遇，卖菜青年小刘加入的是城乡住民保险也能享受响应的医疗用度报销，为什么医生说他俩治疗的医疗用度不能报销？

回覆：

我国《社会保险法》第三十条划定下列医疗用度不纳入基本医疗保险基金支付局限：

（一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人肩负的； （三）应当由公共卫生肩负的； （四）在境外就医的。

老王和小刘虽然属于医疗保险的参保人群，但两人因打架斗殴发生的医疗用度属于上述不纳入基本医疗保险基金支付局限的“应当由第三人肩负的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。

若是医院在他俩的治疗用度结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。

问题十一：

小王是湖南的职工，医保参保地在湖南，但因事情需要常驻在上海，已经解决了跨省异地就医立案手续。 他最近得了胃病，在上海住院治疗，出院直接结算时，他的医疗用度怎么报销？

回覆：

小王的住院用度在直接结算时参照上海市的医保目录来看什么能报销、什么不能报销，凭据湖南的详细报销政策来盘算报销比例。

现在跨省异地就医住院用度直接结算主要报销政策可以归纳综合为“就医地目录、参保地政策”。 就医地目录是指参保人跨省就医原则上执行就医地支付局限，主要包罗基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施尺度。 参保地政策是指参保人跨省就医原则上执行参保地支付政策，包罗参保地医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额。

问题十二：

小杨是公司职工。 她的医疗收费票据上，有小我私家账户支付的金额。 什么是小我私家账户，小我私家账户的用途有哪些?

回覆：

小杨是公司职工，一样平常来说她的参保类型是职工基本医疗保险。 职工基本医疗保险有小我私家账户。

职工医保基金由统筹基金和小我私家账户组成。 职工小我私家缴纳的基本医疗保险费，所有计入小我私家账户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费又分为两部门，一部门用于确立统筹基金，一部门划入小我私家账户。

凭据国家划定，小我私家账户基金用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，相符基本医疗保险药品目录、诊疗项目局限、医疗服务设施尺度所划定项目局限内的医药用度。

在现实使用中，职工医保小我私家账户主要是解决参保职工的门诊或小额医疗用度，同时为职工年老多病时积累部门资金。

问题十三：

小李由于社保卡丢失，现在又急于看病，这次的医疗用度该若何举行报销？

回覆：

参保职员在门、急诊就医时应刷卡结算。 在新参保未发卡、急诊未持卡、社会保障卡丢失、异地突发急诊、社保卡挂失、异地就医未能直接结算等情形时，参保患者可先行垫付，后需持相关质料举行手工报销。

需手工报销垫付的医疗用度时，参保职员一样平常应提供加盖地市级以上财政/税务监制章的用度收条联、与收条相对应的明细清单； 除此之外，门诊就医的还需提供与收条相对应的处方底联、急诊诊断证实，住院就医的还需提供出院诊断证实等。 详细情形凭据各参保地政策执行。

问题十四：

小张暂且到上海出差，并未解决到上海的异地就医立案。

在出差途中，他突发急性腹痛，就近在某医保定点医院急诊就医，经治疗确诊为急性胃肠炎。 小张属于参保职工，本次急诊医疗用度可以回到参保区域手工报销吗？

回覆：

可以。

小张出院后可以凭医院开具的急诊证实质料和其他医疗用度相关票据回参保地手工报销。

凭据国家政策，在医保定点医疗机构发生的相符基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施尺度以及急诊、抢救的医疗用度，应凭据国家划定从基本医疗保险基金中支付。

需要注重的是，此类异地急诊就医，除当次的医疗收费票据外，就医者一定记得实时向就诊地医疗机构索取急诊证实、药品处方和用度明细等报销所需的质料。

当地定点医疗机构有义务为异地参保职员提供详实的相关质料，不得以任何理由拒绝为异地参保职员提供如药品处方等正当医疗文书质料，影响参保职员的医疗用度报销事情。 若是就医机构拒不提供，就医者可向当地医保部门举行投诉举报。

问题十五：

王阿姨是辽宁人，在辽宁退休后，在北京历久栖身给女儿带孩子。 听说现在国家有异地就医的政策，可以在北京直接结算医疗用度，不用再拿着票据回辽宁报销，想知道自己能不能解决异地就医？

回覆：

王阿姨这种随子女在大都会历久栖身的老年人都可以解决异地就医的手续。

从2016年起，天下都最先实行跨省异地就医住院用度直接结算。

现在跨省异地就医住院用度直接结算主要笼罩四类人群：

一是异地安置退休职员，也就是退休后在异地定居并迁入户籍的职员。 好比回原籍栖身的退休知青，退休前在事情地参保，现在退休回原籍栖身了。

二是异地历久栖身职员，在异地栖身生涯且相符参保地划定的职员。 好比王阿姨这种到北京这样的大都会，随子女栖身，辅助带孩子的老年人。

三是常驻异地事情职员，用人单位派驻异地事情的职员。 好比有一些驻外的办事处，这些员工历久在外面事情。

四是异地转诊职员，因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，然则治疗水平有限，需要到外省就医的患者。

另外，为利便外出务工农民和外来就业创业职员，这两类人也可以申请解决跨省异地就医住院用度直接结算。

除了跨省异地就医住院用度可直接结算外，为利便参保人，各省、自治区也制订了本省区内部各区域之间的异地就医结算政策。

问题十六：

王阿姨的异地就医直接结算手续该怎么办？

回覆：

一是解决立案，要见告参保地医保部门自己因何原因、要去异地那边看病。

若是王阿姨现在在辽宁老家，她可以携带社保卡到本人参保地的医保中央解决，凭据参保地划定提交北京的栖身证、小我私家答应书等相关质料，直接立案到北京市。 若是王阿姨现在不在老家，她可以通过老家医保部门开通的网上立案或电话立案渠道领会相关要求，凭据要求通过APP、传真、邮寄或电子邮件等方式提供相关质料给参保地医保中央，就可以完成立案手续。

二是持卡就医，王阿姨在完成立案手续后，只要携带社保卡就可以在北京开通的跨省定点医疗机构实现住院用度直接结算了。

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