心肌梗死的先兆、诊断以及开端溶栓治疗

当部门心脏的血液供应中止，导致一些心脏细胞殒命时，就会发生心肌梗死。

临床嫌疑

突发性胸痛连续跨越30分钟的突然胸痛，尤其是在具有多种危险因素的病人中。疼痛是深刻而发自内心的；通常用来形容疼痛的形容词是繁重的、挤压的和压碎的，只管有时被形貌为刺痛或灼伤。它经常伴随着虚弱、出汗、恶心、吐逆、焦虑和即将来临的厄运。

虽然疼痛是最常见的投诉，但它并不总是存在。糖尿病患者无痛性Amis的比例较高，且随岁数的增进而增添。在暮年人中，AMI可显示为突发性呼吸困难，可能生长为肺水肿.

胸骨下胸痛连续>30 min与利尿相连系强烈提醒AMI。

诊断

心肌梗死(MI)经由以下时间阶段：(1)急性(前几小时至7d)；(2)愈合(7至28天)；(3)愈合(29天及以后)。在评估AMI诊断试验的效果时，必须思量梗死历程的时间阶段。

至少有以下两种情形诊断：

• 有长时间胸痛或心绞痛的病史。
• 心电图改变与缺血或坏死相一致。
• 心脏酶升高。

对诊断有价值的实验室检查可分为4组：(1)心电图(ECG)，(2)血清心肌标志物，(3)心脏显像，(4)组织坏死和炎症的非特异性指标。

心电图(EKG)

在心肌梗死急性期的初期，梗死动脉的完全闭塞会导致ST段抬高。大多数患者最初显示为ST段抬高，在心电图上发生Q波，并最终被诊断为患有Q波MI。一小部门可能只维持一个非Q波MI。当壅闭血栓不是完全闭塞，壅闭是短暂的，或者若是有厚实的侧支网络，就没有ST段抬高。这些患者最初被以为是在履历不稳固的肛门或非ST段抬高MI(NSTEMI)。在无ST段抬高的患者中，若是检测出血清心脏标志物，无Q波生长，最终诊断为非Q波MI。少数最初没有ST段抬高的患者可能会泛起Q波心肌梗死.以前以为，若是心电图显示Q波或R波丢失，就会泛起跨壁MI；若是心电图只显示短暂的ST段和T波改变，则可能存在非跨壁MI。然而，心电图与病理之间的相关性还远不完善；因此，现在普遍使用一种更合理的命名方式来命名心电图梗死，分别用Q波和非Q波MI取代跨壁和非跨壁MI。

心脏酶

某些蛋白质，称为血清心肌符号物，在AMI后大量从坏死心肌中释放到血液中。特定蛋白质的释放速率取决于其细胞内的位置和分子量，以及局部血液和淋巴流量。

蛋白质释放的时间模式对诊断有重要意义，然则现在的紧要再灌注计谋需要在血液检测效果从中央实验室返回之前作出决议(主要是基于临床和心电图的连系)。全血床边快速检测血清心脏符号物现在已经可用，并可能有助于治理决议，特别是在非诊断性心电图患者。

• CKMB：肌酸磷酸激酶同工酶对AMI的特异性高于CK。然而，在骨骼肌损伤中，它仍可能升高。临床医生不应在单次丈量CK和CKMB的基础上对AMI举行诊断，而应评估在前24小时内获得的一系列丈量效果。CKMB的骨骼肌释放通常会发生“平台”模式，而AMI则会发生CKMB升高，在冠状动脉闭塞最先后约莫20小时到达峰值。CKMB(CKMB 2)的心肌形态由羧肽酶作用，从羧基末尾切割赖氨酸残基，发生具有差别电泳迁移率的异构体(CKMB 1)。CKMB 2：CKMB 1比值>1.5对AMI的诊断异常敏感，尤其是在冠状动脉闭塞4~6h后。MB-CK在梗死后4h泛起，并在24小时左右到达岑岭，连续时间为72h。CK MB：4H-24h-72h
• 心肌特异性肌钙蛋白T(CTnT)和心肌特异性肌钙蛋白I(CTnI)具有差别于这些蛋白质骨骼肌形式的氨基酸序列。这些差异使cTnT和cTnI的定量检测方式得以生长。由于cTnT和cTnI在正常人的血液中通常无法检测到，但可能会使AMI后升高到高于临界值20倍以上(通常仅略高于检测的噪音水平)，因此cTnT或cTnI的测定具有相当大的诊断价值，现在它们是MI的首选生化指标。当临床嫌疑骨骼肌损伤或可能低于CK和CKMB检测下限的细小MI时，心肌肌钙蛋白尤其有价值。AMI后cTnI水平可连续7~10天，cTnT水平可连续10~14天。因此，cTnT或cTnI的测定取代了症状泛起后24~48h就诊的疑似MI患者的乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶的测定。?
• 另一方面，LDH在梗死后12小时泛起，2天后到达岑岭，连续14天。对于在最初48小时后泛起的疑似AMI患者，LDH已经被更特异的心肌肌钙蛋白所取代。乳酸脱氢酶：12H-48h-14天
• CK：肌酸磷酸激酶由于CK在AMI中缺乏特异性而被CKMB所取代。
• SGOT，SGPT

成像

二维超声心动图是AMI患者最常用的影像学检查方式.壁运动异常险些普遍存在。

几种放射性核素显像手艺可用于评估疑似急性心肌梗死患者。然而，这些成像方式使用的频率低于超声心动图，由于它们更繁琐，在许多临床情形下缺乏敏感性和特异性。201 Tl或99 mTc-Sestamibi心肌灌注显像，其漫衍与心肌血流量成比例，并由存活心肌群集，多数患者在发生跨壁梗死后的前几小时泛起“冷斑”。然而，只管灌注扫描异常敏感，但它不能区分急性心肌梗死和慢性瘢痕，因此对急性心肌梗死的诊断不具有特异性。

治理治理

识别是再灌注治疗的候选患者。泛起新ST段抬高或假定新的LBBB的患者是跨壁梗死的显示，入院后30分钟内举行溶栓治疗，或在到达医院后60分钟内举行1 RY PTCA治疗。

初始处置对于所有胸痛和嫌疑心肌梗塞的患者(无论他们是否被指示接受再灌注治疗，他们都应该接受以下治疗)：

• 舌下硝酸甘油所有患者在无低血压或显著心动过速或下壁梗死合并右室梗死时，均应给予0.4mgQ5薄荷糖。
• 止痛药：异常重要，由于它削减循环儿茶酚胺和心肌耗氧量。硫酸吗啡是选择，只有在症状连续后，0.4mg，舌下硝酸甘油，q5薄荷。
• 抗血小板：165~325 mg PO可降低心肌梗死殒命率。
• 抗凝血*如缺血。
• β-拮抗剂削减心肌缺血，并可限制梗死局限。治疗接纳美托洛尔5mg静脉滴注。可重复q5薄荷糖，直至总量15毫克(装载)。耐受负荷剂量的患者，口服50 mg q6~12小时后，口服100 mg PO标(/阿替洛尔100 mg qd)。对β受体阻滞剂的禁忌症有：罗音>1/3的肺野。HR<60/薄荷血压<90。Pr>250毫秒晚期心脏传导阻滞。支气管肺疾病。严重PVD。
• 四、休克者的液体
• ACE抑制剂在所有正常血压患者，特别是若是有临床证据的心力衰竭。
• 氧气：只有当病人处于呼吸拮据且不是溶栓治疗的候选时，才能在入院时获得动脉血氧。2-4升/薄荷鼻插管。若是患者没有低氧血症，6小时后可住手治疗。增添O2到超正常水平并不意味着这会增添血压和阻力。

溶栓治疗

患者应分为溶栓治疗候选者和血管造影及PTCA候选者。溶栓治疗是急性心肌梗死患者恢复冠状动脉灌注的首选方式，且无禁忌证可供使用。

需要溶栓治疗的患者：

• 所有患者在12小时内泛起一次长时间的缺血发作(>30分钟)，与新的？ST段抬高至少0.1mV(>1mm)，至少两个相邻导联)。
• 前导联有显著ST段压低(>2mm)者，显示为后壁梗死及
• 历久胸痛和假定新的LBBB患者。

纤溶药会导致60%-90%的患者凝块消融，30%-40%的梗死相关动脉的冠状动脉血流将在90分钟后恢复正常，这取决于所使用的药物。

纤溶治疗的绝对禁忌症

• 活动性内出血
• 中枢神经系统肿瘤，AV畸形，或动脉瘤。
• CNS程序或CVA在两个月内。
• 严重不受控制的高血压(200/130以上或并发视网膜血管性疾病或脑病)
• 已知出血素质
• 主动脉夹层
• 若是使用链激酶或无菌酶，则对链激酶或无菌素酶过敏。

溶栓治疗的相关对比指标

• 75岁以上
• 脑血管病
• 有身或产后早期
• 最近的大手术(不到10天)，不能压缩的血管穿刺，或器官活检。
• 最近的创伤，包罗跨越2分钟的心肺苏醒
• 近期消化道出血或活动性溃疡病(少于10天)
• 急性心包炎或亚急性细菌性心内膜炎
• 脓毒性血栓性静脉炎
• 左心血栓的可能性很高(如。二尖瓣狭窄伴心房颤动)
• 已知的凝血缺陷，包罗抗凝治疗
• 严重肝功能障碍
• 与出血风险相关的疾病，如糖尿病视网膜病变。
• 月经
• 晚期癌症或其他晚期疾病
• 最近的链球菌熏染，若是使用链激酶或抗菌素酶

溶栓辅助装备：

除β肾上腺素能阻滞剂外，还以抗血小板和抗血栓药物的形式举行抗血栓治疗。

PTCA

需要紧要血管造影和可能的PTCA的人是：(入场后60分钟内)

• 急性心肌梗死发作后12小时以上泛起胸痛和连续ST段抬高的患者，
• 连续性ST段压低的患者，
• 有难治性心绞痛症状和非诊断性心电图改变的患者。
• 有溶栓禁忌证的患者通常为原发性PTCA患者。

CABG

需要紧要CABG的人：

急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)主要显示在冠状动脉剖解不适合PTCA的难治性缺血或心源性休克患者、PTCA失败患者和MI机械并发症患者。主动脉内球囊反搏的插入通常是为了在手术前稳固这些病人.

风险分层&MI的后续治理：

这是通过临床评估和超声心动图在24小时。

高危患者(有下列任何一种疾病的患者)：

• 心力衰竭，心脏传导阻滞
• 既往心肌梗死
• 24小时内再发心肌梗死或心绞痛。

这些患者应在稳固后继续住院数天，并举行冠状动脉造影以确定是否需要PTCA/CABG。

2.低风险患者(没有上述任何尺度的患者)。

这些病人可以在24-36小时后被转移到监测的遥测地板上.若是动态无频频缺血，可在4天内出院，并作为门诊病人在10-14天内举行症状有限压力测试。可诱导性缺血的患者随后接受PTCA/CABG治疗。若是压力测试希望顺遂，那么另一个测试通常在上班前6-8周举行。

二级预防

在上述事情完成后，患者被置于饮食和运动设计中，以削减同时存在的危险因素，如高胆固醇血症中的降脂药物、绝经后患者的雌激素。

• 并存的医疗条件获得适当的治疗。
• 抗血小板(阿司匹林75~325毫克)逐日无限期给予(削减30%的血管事宜)。
• 华法林6个月，若是大的前梗死，动脉瘤或壁血栓。若是同时存在心房颤动和严重的左心室衰竭，则终身服用。
• β受体阻滞剂是无限期给予的，除非违禁品或异常低风险的群体和年轻人(将所有缘故原由造成的殒命率降低25%)。
• 若是β受体阻滞剂被禁用，则给予钙通道阻滞剂。
• 血管重要素转换酶(ACE)抑制剂给所有患者在头6周。若是左心室衰竭或射血分数小于40%(使2年殒命率降低30%)，则给予无限期治疗。
• 硝酸盐在症状性缺血或心力衰竭中的作用。

预后

33%的患者死于第一次心肌梗死。

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