正常心电图的形成机制、正常值和图形判断

前言：心电图是每一位医学生和临床工作者都应该掌握的最基本检查手艺之一，只管我们在医学院校中学过并明白了心电图，但在现实应用中照样经常会感应疑心，尤其是我们这些实习生、规培生和低年资医生。首先我们要真正明白作甚正常心电图，在此基础上才能去发现异常心电图。

一.心电图上图形产天生的机制：

1. 心肌除极偏向面向哪个导联，在这个导联就发生正向波

2. 心肌除极偏向背向哪个导联，在这个导联就发生负向波

3. 心肌除极偏向垂直哪个导联，就在这个导联就发生双向波

这是心电图种种波形产成的而最基本原理。

二. 正常心电图的特征：

(1) 心率为60~100次/分

(2) 各导联P波均存在，P波形态正常

(3) 每个P波后都有QRS波

(4) PR间期为0.12~0.20s

(5) QRS波时间≤0.12s，无病理学Q波，无左/右心室肥厚高电压

(6) QT间期＜0.45s

(7) QRS心电轴不偏

(8) 胸导联正常R波递增

(9) ST段无抬高、无压低

(10) T波双支圆滑不对称

三. 主要注释

1. 正常窦性心律的判断尺度：

(1) 每一个QRS波前都有P波，每一个P波后都有QRS波，且随同一个正常的节律

(2) 判断方式：仅看II和aVR导联的P波就能确定是否是窦性， P波在aVR导联呈负向，II导联为正向，则为正常窦性节律

(3) 机理注释：窦房结的P波，心房除极化偏向是从右向左指向下的，因此心房除极波面向II导联发生正向P波，背向aVR导联的为负向P波（Fig. 2A）；若是心房不是窦房结激动，而是由异位的房室接壤区激动发生的，则心房除极偏向由左指向由上，因此除极波面向aVR导联发生正向P波，背向II导联的为负向P波（Fig. 2B），即逆向P波（P’波）

(4) 注意事项：窦性心律只是回覆控制心房的起搏点问题，其实在窦性心律的基础上可以伴有任何水平的房室传导阻滞，这也是为何有所谓的窦性心律并2:1、3:1的房室传导。

2. 正常P波：成人在一样平常静息状态下，任何导联P波振幅都应小于0.25mv（2.5mm），宽度小于0.12s

3. 正常R波递增：正常的胸导联R波不一定必须由V1~V6导联逐步升高，然则总的趋势是相对增高。

4. T波双支圆滑不对称：

(1) 当T波直立时，上升支坡度较缓，下降支坡度较陡，且迅速回到基线；当T波倒置时，下降支坡度缓慢，上升支较陡，且迅速回到基线（Fig.3 A）

(2) 这与高钾血症的高尖T波形成鲜明的对比（Fig.3 B）

(3) 若是T波在任何一个胸导联呈正向，它必须保持在所有的左侧胸导联呈正向，否则就是不正常

5. QRS波发生的机理：照样通过心肌除极偏向与导联的关系来注释，心室除极分两个阶段：（必须明白，此机理是日后明白左、右束支传导阻滞图形的基础）

(1) 第一个阶段：如Fig.4A，心室的室距离除极向右心室扩散，除极偏向指向右侧；因此V1导联面向这一除极偏向，形成的QRS波的起始部门的r波（称距离r波），而V6导联背向这一除极偏向形成负向的q波（称距离q波）

(2) 第二阶段：如Fig.4B，由右心室向左心室除极，除极偏向指向左侧；因此V1导联背向这一除极偏向形成负向的S波，而V6导联面向这一除极偏向形成正向的R波

(3) 综合：因正常左心室占优势，以是整个心室的除极综合向量的偏向是指向左下的，因此aVR导联的QRS波偏向总是负向的， V2~V6导联的R波总的趋势是相对增高

6. QRS平均电轴

(1) 界说：指的就是QRS波群在额面（肢体导联）上的大要位置（即所指的偏向）

(2) 判断电轴偏移的方式：I、II、III导联R波的偏向

(3) 电轴右偏注释：当I导联QRS波群向下，而II、III导联的QRS波群都向上，则说明心室的除极偏向是面向II、III导联，背向I导联的（图形发生机制见前1）；再对照II、III导联的R波幅度巨细，III导联的R波大于II导联的R波，说明心室的除极偏向更靠近III导联，因此偏右（Fig.5）

(4) 电轴左偏注释：当I导联QRS波群向上，而II、III导联的QRS波群都向下，则说明心室的除极偏向是面向I导联，背向II、III导联的；再将II 导联S波和R波的对照，若是R=S呈RS波形，侧心脏除极偏向正好垂直II导联，也就正好是-30度；电轴左偏跨越-30度是，侧S波大于R波呈rS型，因此可以判断电轴左偏（Fig.6）

四. 正常心电图的常见图形显示：

1. 正常ECG

2. 电滋扰的正常ECG：可能是绝缘不良，过滤不良等

3. 基线漂移的正常ECG：电传导不良，移动，电极线缠绕等

4. 骨骼震颤滋扰的正常ECG：肌肉缩短发生的高频不规则波