最全保肝药物分类，教你处置药物性肝损伤

作者：格地章

泉源：医学界消化肝病频道

作为一名医务工作者，经常有慢性病患者或者家族问我：“医生，这种降压药、降糖药、降脂药……服用过久会不会对肝脏发生损害？”“经常服用中药对肝脏迫害作用大不大？”“我经常吃感冒药，会不会肝脏泛起问题?”“若是肝脏泛起问题，我们该若何使用保肝药物？”

俗话说：“是药三分毒”。任何具有毒副反映的中药或西药历久使用，无论其毒性巨细，都有可能造成药物性肝损伤，从而引起肝脏细胞的损伤和坏死。众所周知，肝脏是药物或毒物代谢和解毒的主要器官，因此肝病合理用药应引起足够重视。

那么，保肝药该若何使用呢？我们应明确知道，保肝药并非保健品，对于保肝药的选择，不是“头痛医头，脚痛医脚”这么简朴，这需要大量的医学专业知识支持。因个体差异，每名患者都应凭据自身病情谨遵医嘱举行选择，而非盲目追随身边的人或者种种广告自行选择药物；其次，通过正规渠道购置保肝药也是十分主要的。

 

首先我们应明确什么是药物性肝损伤？什么是保肝药？

（1）药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各种处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、自然药（NM）、保健品（HP）、膳食弥补剂（DS）及其代谢产物甚至辅料等所诱发的肝损伤。

（2）保肝药是能够改善受损害的肝细胞代谢、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功效，到达改善肝脏病理、改善肝脏功效目的的药物。即通常所说的珍爱受损肝细胞的药物。引起肝细胞损伤的病因许多，在保肝治疗中，首先应去除病因，然后举行保肝治疗。

 

急性肝损伤常通过肝脏生化指标来确诊，包罗 谷丙转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、胆红素和白蛋白等。DILI诊断的生化阈值包罗到达以下尺度之一：

• （１）ALT≥５×ULN；

• （２）ALP≥２×ULN （随同谷氨酰转肽酶升高且清扫骨骼疾病引起ALP水平升高；

• （３）ALT≥３×ULN同时血清总胆红素（TBL）≥２×ULN。对药物治疗前肝脏生化就异常的患者，ULN以DILI发病前获得的平均基线值所替换。

保肝药的分类

《肝脏炎症及其防治专家共识》中对临床中常用的抗炎保肝药物举行了明确分类：

（一）抗炎类药物

代表药物：异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊。

作用机制：可抑制炎症反映、兼具抗过敏、抑制钙离子内流等作用。

 

凭据《甘草酸制剂肝病临床应用专家共识》（2016年版）推荐：

（1）对于DILI患者，建议在实时停用导致肝损伤药物的基础上，可选用甘草酸制剂保肝抗炎治疗。

（2）安全性及特殊人群用药：甘草酸制剂应用历程中应定期监测电解质、血糖和血压等不良反映。若是泛起水钠潴留导致的水肿、高血压，可凭据病情停药或改用其他护肝药物。无禁忌证的特殊患者包罗幼儿、暮年人等，在不适用或无其他治疗方式的情形下，在确保严密监测的前提下，可酌情使用甘草酸制剂以到达抗炎保肝目的。

（3）用药原则：

①甘草酸制剂是在病因治疗基础上的辅助治疗，只要存在肝脏炎症显示【即ALT、谷草转氨酶（AST）异常】即可应用。

②鉴于甘草酸制剂品种繁多、剂型各异，详细应用的剂量和用法应以各自药物说明书标注为准。

③凭据差别肝病的特点，应用疗程可长可短，详细停药尺度建议以肝脏炎症消逝，即ALT、AST恢复正常，再牢固应用4～12周并逐渐减量为妥。

④对于DILI，参照我国首部DILI诊治指南和专家意见，原则上不主张预防用药。

 

凭据《药物性肝损伤诊治指南》（2015年版）推荐：异甘草酸镁可用于治疗ALT显著升高的急性肝细胞型或混合型DILI。

（二）肝细胞膜修复珍爱剂

代表药物：多烯磷脂酰胆碱（PPC）。

作用机制：促进肝细胞的再生、将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式、削减氧化应激与脂质过氧化、抑制肝细胞凋亡、降低炎症反映和抑制肝星状细胞活化、防治肝纤维化等功效。

 

凭据《多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识》（2017版）推荐：

• （1）对于中重度DILI患者，肝功效受损连续希望，在实时停用可疑药物的基础上，可选用 PPC辅助治疗。 

• （2）安全性及特殊人群用药：暮年脂肪肝患者，可应用PPC举行保肝治疗，改善肝脏生化指标。在通例药物治疗妊娠期肝内胆汁淤积症基础上，可加用PPC，以进一步改善患者生化指标。PPC可用于治疗妊娠期合并肝酶异常。PPC注射液因溶剂中含有苯甲醇，不建议用于妊娠妇女。

• （3）用药原则：治疗差别缘故原由肝病时，PPC应用疗程差别，在知足基本的停药尺度（肝脏炎症消逝，即ALT、 AST、GGT恢复正常水平）基础上可适当延伸疗程，好比用于非酒精性脂肪肝时可历久应用。

 

（三）解毒类药物

代表药物：谷胱甘肽（GSH）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）及硫普罗宁等。

作用机制：可介入体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢历程，可减轻组织损伤，促进修复。

 

凭据《药物性肝损伤诊治指南》（2015年版）推荐：对成人药物性急性肝衰竭（ALF）和亚急性肝衰竭（SALF）早期，建议尽早选用 N-乙酰半胱氨酸（NAC）。视病情可按50～150 mg/(kg·d)给药，疗程至少3d。对于儿童药物性ALF/SALF，暂不推荐应用NAC。

 

（四）抗氧化类药物

代表药物：水飞蓟素类和双环醇。

作用机制：水飞蓟素具有抗氧化、抗炎、抗纤维化及降脂作用。双环醇具有抗脂质过氧化、抗线粒体损伤、促进肝细胞蛋白质合成、抗肝细胞凋亡等多种作用机制。临床可快速降低 ALT､AST，尤其是 ALT。

 

凭据《水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识》（2016年版）推荐：

（1）对药物所致的药物性肝损伤，尤其是毒蕈中毒所致肝损伤，应用水飞蓟制剂治疗，可恢复异常的肝功效指标，且服用利便，安全性好。预防性应用水飞蓟制剂，可削减抗结核药物所致药物性肝损害的发生率，降低治疗药物的停药率，有助于保障原发病治疗的顺利举行。

（2）研究展望：随着对水飞蓟宾的药理活性研究的深入，水飞蓟宾在降血脂、抗血小板群集、抗肿瘤以及治疗糖尿病并发症方面显示出较好的疗效，但尚需举行相符循证医学原则的临床试验来证实其疗效。

（五）利胆类药物

代表药物：S-腺苷蛋氨酸（SAMe）及熊脱氧胆酸（UDCA）。

作用机制：SAMe 有助于肝细胞恢复功效，促进肝内淤积胆汁的渗出，从而到达退黄、降酶及减轻症状的作用，多用于伴有肝内胆汁淤积的种种肝病。对于胆汁代谢障碍及淤胆型肝损伤可选用 SAMe｡UDCA 可改变胆盐身分，从而减轻疏水性胆汁酸的毒性，起到珍爱肝细胞膜和利胆作用。

 

凭据《肝内胆汁淤积症诊治专家共识》（2015年版）推荐：

(1) SAMe可用于种种缘故原由（包罗妊娠、药物、酒精和病毒性肝炎等）引起的肝内胆汁淤积症（IHC），临床推荐剂量为0.5～1.0g/d，肌肉或静脉注射，病情稳固及控制后可以改为片剂举行维持牢固治疗。

(2) UDCA对胆汁淤积性肝脏疾病，如原发性胆汁性胆管炎(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)有疗效。也可用于其他胆汁淤积性疾病，如妊娠期肝内胆汁淤积、囊性纤维化、肝移植后胆汁淤积、药物性胆汁淤积、Byler病和Alagille综合征等。

临床上治疗DILI，该若何合理使用保肝药？

DILI 的基本治疗原则是：

（1）实时停用可疑肝损伤药物，只管制止再次使用可疑或同类药物。嫌疑DILI诊断后立刻停药，约95%患者可自行改善甚至痊愈；少数发展为慢性，极少数希望为ALF/SALF。多数情形下血清ALT或AST升高≥3ULN 而无症状者并非立刻停药的指征；但泛起总胆红素（TBil）和/或国际尺度化比值（INR）升高等肝脏显著受损的情形时，若继续用药则有诱发ALF/SALF的危险。

（2）应充实权衡停药引起原发病希望和继续用药导致肝损伤加重的风险；FDA药物临床试验中的停药尺度可供参考（泛起下列情形之一）：① 血清ALT或AST＞8ULN；② ALT或AST＞5ULN，连续2周；③ ALT或AST＞3ULN，且TBil＞2ULN 或INR＞1.5；④ ALT或AST＞3 ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。

（3）凭据 DILI 的临床类型选用适当的药物治疗。《药物性肝损伤诊治指南》（2015年版）推荐：轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等）；炎症较轻者，可试用水飞蓟素；胆汁淤积型DILI可选用UDCA或SAMe，但均有待高级其余循证医学证据支持。

（4）ALF/SALF 等重症患者必要时可思量紧要肝移植。

另外，现在无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效，因此尚不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。在抗结核治疗等DILI发生风险相对高的治疗中，现在也无确切证据解释预防性应用抗炎保肝药物可削减DILI的发生。但应在用药时代，特别是用药的前3个月增强生化检测，实时发现肝损并给予合理的治疗。

参考资料：

（1）《药物性肝损伤诊治指南》（2015年版）

（2）《水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识》（2016年版）

（3）《多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识》（2017年版）

（4）《肝脏炎症及其防治专家共识》（2014年版）

（5）《肝内胆汁淤积症诊治专家共识》（2015年版）

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