临床干货：IgA肾病怎样使用激素？

作者：李青

单元：天津市泰达医院肾病科主任

泉源：肾病科普

这是一个粉丝的咨询：

我是一个下层心内科医生，我是iga3期，现在肌酐正常，定量偏高，1.7，吃激素中！代文强化，2粒天天早上，血压130/80以内，要不要晚上加量代文？谢谢！

我现在73公斤，激素50mg，每月一次环磷酰胺0.8，吃了两周了，自己测晨尿阴性！看您的意思，激素是不是量有点低，趁现在2周要不要加？谢谢李老师！谢谢！

这位粉丝说的iga3期指的是IgA肾病，病理水平为Lee氏分级3级，病情正在流动中。

IgA肾病是我国最常见的一类肾小球肾炎，也是现在我国尿毒症的第一大缘故原由。IgA肾病大多由于频频的呼吸道、尿道、肠道熏染诱发，好发于青壮年，主要表现为血尿、蛋白尿和高血压。

IgA肾病不是细菌熏染直接损害肾脏，而是熏染后诱发了自身免疫导致的肾损伤，以是治疗往往需要使用激素或者团结免疫抑制剂。

关于IgA肾病的治疗，多个指南大同小异，连系尿蛋白定量和肾功能，基本的治疗建议是：

1、肾功能正常的IgA肾病：若是尿蛋白定量<1.0g/d，应该使用沙坦类或者普利类降压药。

这两类药除了降压之外，另有降尿蛋白和肾脏珍爱作用，是慢性肾炎尤其是合并蛋白尿者的基础用药。不外，降尿蛋白所需的药量要大于降压所需的药量，教科书推荐可以用到降压药量的2～4倍。临床一样平常这样掌握：只要血压不低，应该用到能耐受的最大剂量。

这两类药只能选择一种，不能适用。

2、若是尿蛋白定量跨越1.0g/d，而且肾功能正常的话，应该在沙坦类或者普利类降压药的基础上，使用激素治疗。

3、若是尿蛋白定量跨越1.0g/d，然则肾功能下降（肾小球滤过率＜60ml/min）的话，应该在沙坦类或者普利类降压药和激素的基础上，团结免疫抑制剂治疗，好比环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。

环磷酰胺是一种传统的免疫抑制剂，只管厥后有许多免疫抑制剂问世，但环磷酰胺仍是疗效最稳固的免疫抑制剂之一。

环磷酰胺有口服片剂，也有静脉针剂，他用的应该是针剂，每只0.2g。

环磷酰胺口服：每次50~100mg，2次/日，连用4～6周；静点：每次0.6~0.8克，每2周1次，总量不跨越0.1~0.15g/kg。考察发现，静点比口服副作用更小，疗效更好。以是大多选择静脉点滴使用。

环磷酰胺抑制性腺发育，未成熟男性应制止使用。

其他的肾小球肾炎，激素使用的起点是尿蛋白定量≥3.5g/d，那为什么IgA肾病尿蛋白定量大于即是1.0g/d就要使用激素呢？

由于相对于其他类型的肾小球肾炎，IgA肾病更容易发展到肾衰竭。据统计，约莫20%～40%的IgA患者希望至终末期肾病（尿毒症），以是更要努力的治疗。

那IgA肾病怎样使用激素呢？

上述已经明确了IgA肾病激素使用的适应症，然则，不是所有的情形都可以使用激素。

1、激素使用的禁忌症和相对禁忌症

禁忌症：

流动性消化性溃疡；

肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血；

新近接受胃肠吻合术。

相对禁忌症：

有以下情形时可以用，但应严酷掌握指征：

严重熏染(病毒、细菌、真菌和结核等)；

严重的骨质松散；

严重糖尿病；

严重高血压；

神经病；

青光眼；

病毒性肝炎。

2、选择哪一种激素？

凭据药效维持时间，激素分长效激素（好比低塞米松）、短效激素（好比氢化考的松）和中效激素。治疗慢性自身免疫性疾病，既不用长效，也不用短效，而是选择中效激素。常用的中效激素有两种，泼尼松和甲泼尼龙，相对而言，甲泼尼龙的副作用更小一些。

3、激素的用法

激素的详细用法是：

泼尼松0.5~1mg/kg/日，或者甲泼尼龙0.8mg/kg/日，连续给药6~8周后，剂量最先递减，详细方法是，每2周减一片，等减到明天4片时，减量的节奏要减慢，好比每月减一片。减量至逐日或隔日1～2片时维持，总疗程为 6 个月或更长时间。

最近有研究发现，小剂量激素与足剂量激素的远期疗效没有显著差异，但熏染的风险削减，以是越来越多的使用小剂量激素：泼尼松0.5mg/kg/日，或者甲泼尼龙0.4mg/kg/日。

4、激素服用时间

早晨一次顿服，不推荐一天两次给药。

早晨是自身糖皮质激素的排泄岑岭时间，此时，通过负反馈调治，下丘脑和垂体的排泄受抑制。此时服药，对下丘脑-垂体-肾上腺内排泄轴的影响最小。

5、激素副作用的应对计谋

激素由于抑制免疫，容易诱发熏染。以是使用激素前一定要清扫慢性熏染尤其是结核的存在。使用过程中一定要预防熏染，并亲切考察有没有熏染症状。

关于激素诱发熏染的问题，有两个“绝不”的原则：绝不预防使用抗菌素；一旦泛起熏染，使用抗菌素绝不手软。

激素导致钙丢失，哪怕使用一片激素，也要同时服用钙制剂好比钙尔奇D。

激素导致脂肪重新漫衍，引起向心性肥胖，面部、身体胖而胳膊、腿细，我们形容为“满月脸、水牛背”。这是许多人尤其是女士不愿意使用激素的主要缘故原由，现在除了控制饮食外，没有更好的应对措施。

此外，激素引起食欲增添、失眠、糖尿病、高血压、胃溃疡等，一旦泛起，需要对症处置。

再说这位粉丝的用药。

他的体重73kg，凭据盘算，泼尼松用量应该为天天35~70mg，或者甲泼尼龙用量天天28~56mg，相当于7~14片激素。

为了制止熏染的发生，现在一样平常不跨越天天天天12片激素，固然，在指南允许的范围内，经治医生可以天真掌握。医生给他用天天50mg激素（相当于泼尼松10片），剂量是没有问题的。他的尿蛋白已经转阴，事实证明，治疗效果是不错的。

他的肾功能是正常的，环磷酰胺可以不用。

他用的代文是缬沙坦的原研药，每粒80mg。他现在已经用到天天2倍的剂量，蛋白尿已经转阴，血压已经达标，可以不再加量。

只有一少部门IgA肾炎发展到尿毒症，大部门患者经由合理的治疗，病情常年保持稳固。

不要乱用药。

收听药评中央，天天都能提高一点！