糖尿病患者请注意，重视这几点，肾衰竭也许能制止！

作者：李青

单元：天津市泰达医院肾病科主任

泉源：肾病科普

一个糖尿病患者，58岁，体型较胖，糖尿病史20年。由于她是医疗相关职员，对糖尿病的知识领会一些，以是对血糖很重视，用胰岛素等药物治疗，血糖控制基本达标，她还自以为自己控制了糖尿病。

然则，2年前的一次事宜给了她一次黄牌忠告，她的眼底出血了，诊断为糖尿病视网膜病变，这是糖尿病的一个严重并发症，也是成人失明的主要原因。幸运的是，当时经努力治疗没有失明。

遗憾的是，她没有把忠告当回事。

7个月前，她最先泛起下肢轻度水肿，自己服用了几天利尿剂水肿就消逝了，未举行详细的检查，也未予重视。厥后水肿越来越重，利尿剂治疗已经无效了。半个月前，水肿加重，同时还泛起心慌气短，夜间憋气，不能平卧，自觉心脏泛起了问题而就诊于泰达心血管医院。医院检查发现其血肌酐300µmol/L，肾衰较重，忧郁造影剂进一步损害肾脏，未举行冠脉造影检查而转入我科。

入院后检查，她的糖化血红卵白6.1%，应该说完全达标了。但她的血压很高，160/90mmHg；血虚较重，血红卵白仅80g/L；尿卵白定量6.9g/d，已组成肾病综合征；血脂异常高，低密度脂卵白（LDL-C）4.26mmol/L；双侧胸腔积液，双肾实质回声增强，肾功能显像示肾小球滤过率（GFR）17.82ml/min，已重度肾衰，距离尿毒症一步之遥了。

凭据她的病史，以及卵白尿、糖尿病视网膜病变等指标，诊断为糖尿病肾病，肾病综合征，慢性肾衰竭等。也就是说，她的肾衰是由糖尿病引起的。

当知道效果后，她疑惑不解的问我，自己把血糖控制的还算不错，为什么还发生了糖尿病肾病、慢肾衰？

她是糖尿病，但她也同时合并高血压和高脂血症，她的高血压差不多有10年时间，血压最高达180/90mmHg，也用过降压药，但基本上维持在160/90mmHg左右；至于高脂血症，那就更不重视了，她都想不起什么时候最先血脂高的，也没有使用过他汀类降脂药。

我告诉她，治疗糖尿病，不但是为了降血糖，而是为了制止糖尿病的心、脑、肾并发症。糖尿病人仅仅控制血糖是远远不够的，若是不重视血压、血脂等指标的控制，糖尿病肾病、肾衰竭以及心脑血管并发症等是难以制止的。

一、糖尿病肾病若何早发现？

糖尿病有许多并发症，包罗大血管并发症好比冠心病、脑血管病、下肢血管病变等，以及微血管并发症好比糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。其中，糖尿病肾病是糖尿病最常见、最棘手的并发症之一，也是尿毒症透析的主要原因之一。据统计，糖尿病是目前我国慢性肾脏病的第一大病因，透析的第二大病因。

一般来说，5年以上的糖尿病史，若是泛起卵白尿，同时具有糖尿病视网膜病变，基本上就可以诊断为糖尿病肾病了。

《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》要求，对2型糖尿病患者要定期检测尿卵白，其中最敏感的指标是尿微量卵白肌酐比值（ACR）。定期检测尿卵白，就是为了对糖尿病肾病早发现、早治疗。

这位患者，基本上就没有做过尿检，直到严重肾衰了，才知道自己的肾脏泛起了问题。此外，2年前她就发生了严重的糖尿病视网膜病变，而糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病的病情基本上是平行的，也就是说，2年前她的糖尿病肾病就应该比较严重了，惋惜没有引起她的重视。

二、若何制止糖尿病肾病的发生？

糖尿病肾病的发生，固然与高血糖有直接关系，然则其他因素也介入了糖尿病肾病的发生，好比高血压、高脂血症、肥胖等，尤其是高血压的存在，与高血糖“沆瀣一气、朋比为奸”，配合导致了糖尿病肾病的发生及生长。二者对肾脏的危害，相当于1+1＞2。

中国的一项研究发现，72%糖尿病患者合并高血压或血脂杂乱。在所有的糖尿病患者中，单纯血糖高者仅占28%，高血糖+高血压者占30%，高血糖+高脂血症者占12%，高血糖+高血压+高脂血症者占30%。与单纯的糖尿病患者相比，合并高血压和血脂杂乱的糖尿病患者心血管并发症及肾脏并发症的患病比例更高。

治疗2型糖尿病，不能只是控制血糖，而应该举行综合治理。2型糖尿病的综合控制计谋包罗降糖、降压、降脂、减重和改善生活方式等措施。

重视以下几点，糖尿病肾病、慢肾衰也许能制止。

1、控制血糖：凭据新公布的《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》，中国2型糖尿病血糖的控制目的为：糖化血红卵白<7 %。暮年糖尿病人，糖化血红卵白可放宽至＜7.8%，对病情庞大、预期寿命较短的暮年人，糖化血红卵白的控制目的可宽松到8~8.5%。

2、控制血压：凭据指南，2型糖尿病人的血压应控制在130/80mmHg以下，首选普利类或者沙坦类降压药，在此基础上，可以团结其他类降压药。

研究证实，2型糖尿病患者收缩压平均每下降6mmHg，就可以使心血管死亡率下降18%，冠心病发生率下降14%，脑血管病发生率下降6%，肾病发生率下降21%。降压可让糖尿病患者显著获益。

3、控制血脂：凭据指南，糖尿病人的血脂控制目的为：已经合并有心血管疾病者应将低密度脂卵白控制在1.8mmol/L以下，未泛起心血管疾病但合并有心血管风险因素者应将低密度脂卵白控制在2.6mmol/L以下。

对大部分糖尿病患者而言，无论血脂水平若何，都应在调整生活方式的基础上努力启动他汀类降脂药治疗。

三、这个患者后续若何治疗？

她的糖尿病肾病已经发生，而且已经生长到严重的肾衰竭，以是，对她的治疗，首先应将上述指标控制达标，大量的使用沙坦类降压药，他汀类降脂药强化降脂，以延缓肾脏病的希望，延伸进入尿毒症的历程。此外，通过降压、降糖、降脂、减重，以及改善生活方式等措施，预防心脑血管并发症的发生，这也是糖尿病治疗的终极目的。

总而言之，糖尿病肾病起病隐匿，早期难发现，而一旦进入大量卵白尿期后，希望迅速，生长到尿毒症期的速率约莫其他肾脏病变的14倍。以是，糖尿病患者，一定要将血糖、血压、血脂等指标控制达标，并定期检测尿卵白等指标，早发现，早治疗，以制止严重并发症的发生。

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