Lancet实锤：阿司匹林一直被挑战，从未被逾越！

作者：廖玉华 教授

单元：华中科技大学隶属协和医院心内科

泉源：医学界心血管频道

该荟萃剖析收集了2017年至2019年时代的最新相关文献，最终纳入了9项随机对照试验（RCT），总计42108名受试者，其中P2Y12抑制剂组21043例，阿司匹林组21065例。主要终点是心肌梗死和卒中，要害次要终点是全因殒命和血管殒命。

效果显示， P2Y12抑制剂组和阿司匹林组之间在卒中风险（OR 0.93，95%CI 0.82–1.06）、全因殒命风险（OR 0.98，95%CI 0.89–1.08）和血管殒命风险（OR 0.97，95%CI 0.86-1.09）等方面均无显著性差异，仅仅心肌梗死风险P2Y12抑制剂组比阿司匹林组较低（OR 0.81，95%CI 0.66-0.99）（图1）。

同样的，在安全性方面，P2Y12抑制剂组和阿司匹林组之间发生任何出血风险（OR 1.08，95%CI 0.91–1.29）和大出血风险（OR 0.90 ，95%CI 0.74-1.10）是类似的，胃肠道出血风险较低（OR 0.59，0.39–0.89）。因此，该荟萃剖析以为阿司匹林与P2Y12抑制剂在改善ASCVD患者缺血事宜和硬终点方面并无显著差异，用P2Y12抑制剂替换阿司匹林的临床益处值得商讨。

值得注意的是，在现在循证医学时代，荟萃剖析也是高级其余证据，可为临床治疗实践提供可靠依据。而该荟萃剖析汇聚了当前尺度治疗时代下ASCVD抗血小板药物的经典RCT，再次证实了阿司匹林的安全性和有效性从未被P2Y12抑制剂所逾越。

另外，常用的P2Y12抑制剂又存在或多或少的局限。如替格瑞洛可引发呼吸困难，PLATO研究[2]发现替格瑞洛组呼吸困难发生率高达14.5%，其中部门患者由于无法耐受不得不停药，以是替格瑞洛总体依从性较差；而氯吡格雷的疗效与CYP2C19基因的遗传多态性存在密切联系，个体差异较大，这也限制了其临床应用。且阿司匹林价格便宜，具有异常优越的药物经济学效益，因此阿司匹林仍是ASCVD二级预防中首选的抗血小板药物。

临床实践指南是在此前医学研究成果系统总结的基础上，形成的对当前医疗实践的最佳指导意见，是我们临床诊疗的主要参考。那么，国内外权威指南对ASCVD抗血小板方案又是若何建议呢？

ESC制订的ASCVD相关指南，一直是国际上ASCVD诊疗的风向标。而最新版的《ESC慢性冠状动脉综合征治理指南2019》[3] 与以往的指南保持了一致，仍然建议：所有慢性冠脉综合征患者均应接受历久抗栓治疗，并优先推荐阿司匹林作为优选抗血小板药物，而其他抗血小板药物仅作为阿司匹林不能耐受的替换选择。

同时《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南2018》[4]也同样推荐：所有ASCAD 患者天天服用小剂量阿司匹林。若不能耐受阿司匹林，建议逐日服用氯吡格雷。因此，阿司匹林在ASCVD二级预防中的一线职位获得了国内外指南的一致认可，而这一建议也为ASCVD的诊疗提供了简化易行的抗血小板治疗计谋。

抗血小板药物是ASCVD综合治理的主要组成部门，若何优化抗血小板治疗是人人所关注的临床热点问题。Lancet公布的最新荟萃剖析再次解释阿司匹林在ASCVD二级预防中的疗效和安全性并未被逾越，且性价比高，是我国ASCVD患者抗血小板治疗的第一选择。

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