治疗鲍曼不动杆菌，常用抗菌药大清点！

作者：放荡不羁药匣子

泉源：医学界呼吸频道

老例子，带着问题看文章~

临床事情中，

你遇到过鲍曼不动杆菌（AB）吗？

遇到AB后头大没大？

  

你知道AB抗熏染治疗的药物吗？

若何区分定植照样熏染？

同时培育出铜绿假单胞菌（PA）和AB

先笼罩谁？

抗菌药物的使用从来都不仅仅是药物与细菌间那么简朴的事儿，不单纯是药物杀死细菌就算完善解决，这个作用还包罗人体。

人体，抗菌药，病原菌就犹如三角般相爱相杀。

抗菌药物虽能杀死病原菌，但也会对人体造成不良反应，团结用药不仅会增加对病原菌的疗效，也会增加对人体不良反应发生的风险。

因此我们总是提倡能一种抗菌药物解决的时刻就不要团结使用，但遇到“棘手”的病原菌时，该团结脱手时，也甭忧郁抗菌药物使用强度（DDD）而不敢用药，俗话说得好：“该用不用，也是滥用”！

今天我们聊聊我国最主要的“超级细菌”——鲍曼不动杆菌（AB）。

AB的特点就是具有壮大的获得性耐药，作为超级细菌，宛如武学奇才，产酶、改变连系靶位、外膜孔卵白丢失、自动外排泵，多种耐药武学集于一身，起步就是多重耐药（MDR）、普遍耐药（XDR），更有甚者全耐药（PDR），对常用的抗菌药物耐药率达50%以上，曾经号称G-最后一道防线的碳青霉烯类，在AB眼前也被秒成了渣渣。

图1：不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率

图2：CR-AB（CHINET云数据）

针对AB仅有少数抗菌药物敏感，如多黏菌素、替加环素、舒巴坦及其复合制剂，可这几个药真是不争气啊！

多黏菌素存在异质性耐药需要团结。替加环素体外抗菌活性优越，但组织漫衍普遍，血药浓度、脑脊液浓度低也要团结。舒巴坦外洋推荐剂量最高可达8 g/d，而我国逐日最高剂量不得跨越4 g，远低于国际上推荐治疗AB熏染时使用的剂量，也经常需要团结。

是时刻演出真正的手艺了，这把不用忧郁团结被说成是过分治疗或滥用了。

万万没想到！！！

该团结的时刻不团结了，治疗XDR-AB由于药敏效果仅有四环素敏感，停用了所有抗菌药物，单用四环素鼻饲了！（真实案例，亲眼目睹，细思极恐，最终效果你应该猜到了！手动狗头）

为啥单用四环素治疗AB是坑爹呢？

由于四环素类抗菌活性相对较弱，单药使用鸭梨山大，极易耐药，又与替加环素存在交织耐药，呵呵！你明白！

那AB抗熏染的

治疗原则是什么？

综合思量病原菌敏感性：凭据药敏效果尽可能选用敏感的药物。

熏染部位：

• 凭据熏染部位选择组织浓度高的药物。

严重水平：

• 夹杂熏染比例高，给予支持治疗和优越的照顾护士，抗菌药物使用经常需团结，且剂量较大，疗程较长。

患者病理心理状态：

• 凭据患者岁数、肝肾功能适当调整抗菌药物剂量。

抗菌药物的作用特点：

• 凭据PK/PD理论制订合适的给药方案。

治疗AB的

常用抗菌药物有哪些？

理论最终照样要应用到临床，那临床治疗时若何选用药物团结呢？

在抗熏染治疗中耐药≠完全无效，比如以替加环素为基础的团结，团结的舒巴坦及其复合制剂或碳青霉烯类抗菌药物药敏提醒耐药，但仍需团结用药。

团结用药的目的是由于替加环素血药浓度低，通例剂量很难到达有用治疗浓度，需要大剂量而且团结应用来减轻单药治疗的鸭梨山大。

其次是碳青霉烯类如美罗培南，对于MIC4-16 mg/L的菌株时，增加给药频次、加大给药剂量、延伸滴注时间是可以战胜低水平耐药的。

然则！对于CR-AR，美罗培南MIC＞16 mg/L就封顶了，再怎么加频次，加剂量，哪怕24小时连续泵入也没用了，团结也没用！！！

另有就是多黏菌素团结用药问题，虽然多黏菌素的抗菌活性最强，但存在显著的异质性耐药，异质性耐药率为19%-100%。多黏菌素最大的特点就是舍生取义，异质性耐药菌株可部门恢复其他抗菌药物的敏感性，有的甚至多黏菌素耐药越严重，头孢哌酮舒巴坦敏感性越好，真是好人一生平安。

舒巴坦及其复合制剂的应用是因舒巴坦对不动杆菌属具有优越的抗菌作用，外洋常用氨苄西林/舒巴坦，海内氨苄西林/舒巴坦耐药率相对较高，因此海内多数情况下使用头孢哌酮/舒巴坦。

氨苄西林/舒巴坦与头孢哌酮/舒巴坦常用配比均为 （2：1） ，常见用法为3 g，q6h，以保证舒巴坦4 g/d的用量。也可单独使用舒巴坦制剂，常用量为1 g q6h。

但外洋治疗MDR、XDR、PDR-AB熏染时，舒巴坦用量可增至6 g/d甚至8 g/d，分3-4次给药，因此临床治疗时，在执行患者知情赞成后，也可作为含舒巴坦复合制剂弥补舒巴坦用量时应用。

药学小知识拓展

替加环素恶心和吐逆的发生率高，若有条件可在进餐时使用，可削减恶心的发生。另有疗效不佳可能由于血清药物浓度低，对治疗HAP/VAP时，高剂量较低剂量效果好，但替加环素不建议单药加倍，照样要团结使用。

多黏菌素E通常以U作为剂量单元，但剂量换算务必按前体活性基质（CBA）来盘算剂量，必须仔细阅读药品标签换算！制止剂量错误！

U到mg的转换：

• 多黏菌素E 100万U= 多黏菌素E甲磺酸盐（CMS）80 mg＝ 多黏菌素E基质（CBA）30 mg

CBA与CMS剂量差距2.7倍，如把CMS推荐剂量当CBA给药，可造成剂量过大，可能导致严重不良反应，甚至雷霆嘎巴！

多黏菌素B相对简朴，1 mg=1万U。

培育出AB就必须笼罩吗？

虽然AB院内熏染最常见的部位就是肺部，容易导致HAP/VAP，但AB是条件致病菌，区别定植照样熏染很主要，熏染时需思量的危险因素包罗：长时间住院、入住ICU、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物露出、严重基础疾病的。

犹如时培育出铜绿假单胞菌 （PA） 和AB时，应首先笼罩PA。

AB在呼吸道标本的星散率2017年之前一直霸占在榜首，但这不代表AB是呼吸道常见致病菌，其中不乏由于AB治疗周期长，频频多次送检导致的。

判断AB肺部熏染时除了有一样平常细菌熏染的显示以外还需参考以下内容：

• 是否有与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学泛起新的或连续或加重的肺部渗透、浸润、实变，思量宿主因素（上述提到的危险因素）；

• 再接受抗菌药物治疗好转后又加重，同时时间上与AB泛起相符合；再是2次以上痰培育显示纯AB生长或优势生长的。

图3：2019年CHINET数据

说点题外话，多支持和配合院感兄弟姐妹的事情，增强手卫生说100遍都不为过。另有关于阻断AB的流传一定要做好环境与装备的清洁消毒事情，曾经就见过由于使用呼吸机的AB熏染，20出头的男生，家里农村屋子卖了，最终因负担不起治疗用度而放弃~~~

最后想说关于抗菌药的团结使用至始至终也没说过是错的，而是建议在对的地方去团结，尽可能的珍爱抗菌药物，是为了延缓和削减耐药的发生。

一张下层医疗机构处方送给人人，希望引起人人的深思！双肺炎使用药物美洛西林、利巴韦林、氨曲南（或氨溴索）、帕珠沙星、阿奇霉素。

参考资料：

[1]   抗菌药物临床应用指导原则：2015年版/《抗菌药物临床应用指导原则》修订事情组主编.—北京：人民卫生出版社，2015

[2] 陈佰义,何礼贤,胡必杰,倪语星,邱海波,石岩,施毅,王辉,王明贵,杨毅,张菁,俞云松.中国鲍曼不动杆菌熏染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志,2012(02):76-85.

[3] 热病——桑福德抗微生物治疗指南：新译第48版/（美）戴维·吉尔伯特（David N.Gilbert）等主编；范洪伟主译.—北京:中国协和医科大学出版社，2019.5

[4] 热病——桑福德抗微生物治疗指南：新译第46版/（美）戴维·吉尔伯特（David N.Gilbert）等主编；范洪伟主译.—北京:中国协和医科大学出版社，2017.7

[5] 天下细菌耐药监测网（CARSS）2018年天下细菌耐药问题监测讲述（简要版）2019.11.19

[6] CHINET中国细菌耐药监测效果（三级医院2019年）2020.2.22

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