若何规范使用β受体阻滞剂？最新专家共识来指导！

源：医学界心血管频道

β肾上腺素能受体阻滞剂（β受体阻滞剂）是降低冠心病患者殒命硬终点风险的基石药物，对患者的历久生存率具有显著改善作用。

 

然而，我国冠心病患者β受体阻滞剂的应用却面临着使用率低、使用剂量不足、心率控制不佳、历久治疗依从性差的痛点。如CLARIFY研究[1]提醒，中国稳固性冠心病患者55%心率≥70次/分，使用β受体阻滞剂比例仅为76.2%。此不理想的诊疗现状可能与临床医生熟悉不足、缺乏规范可参照的治疗路径、患者接受康健教育不足等有关。

那么，我们该若何改变此现状？现在，《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》[2]终于来了，β受体阻滞剂到底怎么用？若何规范用？这篇共识为您说清晰。

 

图1：《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》公布

 

一、β受体阻滞剂，什么时候最先用？

 

• 对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，若无禁忌证，血流动力学稳固，应在入院24小时内启动β受体阻滞剂治疗。这是由于STEMI患者早期应用β受体阻滞剂，可降低全因殒命风险达10.5%~36%，缩小梗死面积达15%，降低再梗死风险达18%，还可预防室性心动过速和心脏破碎风险。对于NSTE-ACS患者，应用β受体阻滞剂也有类似获益。

 

图2：ACS患者β受体阻滞剂临床应用路径

 

• 对于稳固性冠心病（尤其是劳力型心绞痛）患者，均应使用β受体阻滞剂作为初始治疗。这是由于β受体阻滞剂可有用控制心绞痛、削减心血管事宜，还可控制运动引起的心绞痛发作，改善运动耐受性，削减有症状和无症状的心肌缺血事宜，而且降低心梗后和心衰患者的殒命率。

 

图3：稳固性冠心病患者β受体阻滞剂临床应用路径

 

二、β受体阻滞剂，靶剂量若何定？

 

要确定β受体阻滞剂的靶剂量，首先要明确患者的靶心率。

 

高静息心率是患者全因殒命率和心血管殒命率的强展望因子。研究解释，出院时静息心率55～65次/分的患者，随访24个月时的不良心血管事宜发生率最低。因此，应将靶心率55~60次/应作为主要的治疗观察指标之一。

 

凭据患者住院与否、病情严重情况差别，可逐日评估血压、心率等，并连系患者症状和心功能，尽快将β受体阻滞剂滴定至靶剂量或最大耐受剂量，使静息心率控制在55~60次/min。酒石酸美托洛尔的靶剂量为200 mg/天，美托洛尔缓释剂型的靶剂量为190 mg/天。

 

三、若何滴定到靶剂量？

 

以酒石酸美托洛尔片为例，起始时应每6~12小时应用25~50 mg。今后逐日评估血压、心率等，2~3天内逐渐过渡至酒石酸美托洛尔2次/天或长效的美托洛尔缓释剂型1次/天，逐渐加量至靶剂量，即酒石酸美托洛尔200 mg/天或美托洛尔缓释剂型190 mg/天。

 

四、β受体阻滞剂，应该用多久？

 

研究证实，历久应用β受体阻滞剂耐受性优越，可削减缺血肩负，显著降低心梗及心衰患者殒命风险[3]。多部指南均强调β受体阻滞剂应早期足量、历久应用、并强调剂量治理。因此，若无明确禁忌，建议此部门患者应历久接受β受体阻滞剂治疗。

 

稳固性冠心病患者在急性期后，推荐接受历久治疗，倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释剂型。对于ACS后左室射血分数（LVEF）≤40%的高危人群，建议β受体阻滞剂历久治疗，对于ACS后LVEF正常的人群，也应连续用药≥3年。

 

五、冠心病合并其他疾病，

若何使用β受体阻滞剂？

 

1、冠心病合并高血压

 

患者应尽早并首选应用β受体阻滞剂。若无禁忌证，应历久用药。在应用过程中，需要血压与心率双达标，目的血压应控制到130/80 mmHg以下。

 

2、冠心病合并心衰

 

在没有显著钠水潴留且无禁忌证的情况下，冠心病合并射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，首选β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受，否则均需历久用药。

 

3、冠心病合并心律失常

 

为控制急性心梗（AMI）后早期心律失常、预防心室颤动、降低猝死风险，冠心病合并快速型心律失常者，应首先思量β受体阻滞剂。此外，β受体阻滞剂还可用于不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。

 

4、冠心病合并慢性阻塞性肺病（COPD）

 

尽治理论上β受体阻滞剂可能对COPD患者发生晦气影响，现实临床研究结论却相反。因此，冠心病合并COPD不是应用β受体阻滞剂的禁忌证，建议此类患者应用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔）。

 

5、冠心病合并其他疾病

 

• 糖尿病：β受体阻滞剂用于冠心病合并糖尿病患者获益明确，建议使用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔）和具有α1阻滞活性的β受体阻滞剂举行治疗。

 

• 拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）：除非有禁忌证，否则伴有心梗的患者应在行CABG至少24小时前使用β受体阻滞剂。推荐β受体阻滞剂用于CABG术后二级预防。

 

• 慢性肾病：ACS合并慢性肾病患者除非有β受体阻滞剂应用禁忌证，否则应通例使用β受体阻滞剂。

 

参考文献：

[1]孙艺红, 余金明, 胡大一, 等. 中国稳固性冠心病患者心率控制与β受体阻滞剂使用状态剖析. 中华心血管病杂志, 2016, 44(1): 19-26.

[2]应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病中国专家共识组. 应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识. 中国循环杂志, 2020， 25(2): 108-123.

[3] Kernis SJ, Harjai KJ, Stone GW, et al. Does beta-blocker therapy improve clinical outcomes of acute myocardial infarction after successful primary angioplasty? J Am Coll Cardiol, 2004, 43(10): 1773-1779.

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