左氧+头孢抗感染？绝大多数都是滥用！

作者：孙丹雄；单元：云南省一院

泉源：医学界呼吸频道

人人看看下面这张处方！是不是有种似曾相识的感受？

图一

是不是很奇葩？上呼吸道熏染，一样平常都是病毒，大多数不需要使用抗生素！就算是有些情形下是细菌熏染需要抗生素，你这个三种抗生素联用是什么鬼？

中国的抗生素滥用在全天下都是很夸张的。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素等）的耐药率已经超过了90％。而在绝大多数欧美国家，耐药率普遍低于40％；与我们一样穷的印度，耐药率才不到18％。

还记得李冰冰在澳大利亚生病的事情吗？频频高热半月，澳大利亚的医生思量病毒引起的熏染性发烧，坚持不用抗生素。厥后冰冰差点烧成了“炎焱”，赶快回国。

协和医院一看，化脓性扁桃体炎，抗生素一用，很快康复。虽然澳大利亚的医生查体不仔细，或者读死书，然则，同时说明一个很主要的征象：外洋不允许乱用抗生素。

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试问有谁没有左氧+头孢抗熏染过？

仔细想想，实在许多时刻，我们并不能确切地知道：为什么要联用？左氧可杀哪些细菌？不太清晰？头孢能杀哪些细菌？不太领会？

前列腺同砚谈话：

用了头孢欠好，可能是支原体熏染，阿奇霉素耐药率高，加左氧氟沙星对于支原体。

那么叨教：

为什么一直掉头孢，直接单用左氧氟沙星呢？左氧氟沙星就不能治疗肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌？

左氧+头孢，这可能是全天下最多的抗生素联用！为什么？由于中国普遍使用，我看文献的时刻，那些海内一流期刊的病例报道，经常使用这对组合抗熏染。欧美国家抗生素治理严酷，中国人多，又经常联用抗生素，所以左氧+头孢，天下冠军。

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左氧和头孢的抗菌谱

参照天下著名的抗生素书籍：《热病. 桑福德抗微生物治疗指南》！

首先，来说说，左氧氟沙星和头孢，都能杀哪些细菌？注重：每种头孢的抗菌谱有差异，这里的头孢，指大多数的头孢！

在药物敏感的前提下，左氧和大多数的头孢，都能杀死以下细菌：

链球菌A、B、C、G组，肺炎球菌，草绿色链球菌，金黄色葡萄球菌，脑膜炎球菌；

大肠杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、沙门菌、志贺菌、柠檬酸杆菌（三四代头孢）、变形杆菌、普罗非登斯菌、摩根菌、气单胞菌（二~四代头孢）、小肠结肠炎耶尔森菌（部门三四代头孢）、多杀巴斯德菌（部门头孢）；

厌氧菌中的消化链球菌、非艰难梭菌、产黑素普雷澳菌（部门头孢）。

那么，问题来了！

哪些细菌是只有左氧或者头孢

才可以弄死的呢？

让我们继续看下面的这张表格

↓↓↓

图二

很明显，除了很少见的杜克嗜血菌，左氧氟沙星的抗菌谱比头孢普遍的多！在抗菌谱方面，头孢完败！以抗菌谱来看，联用左氧+头孢治疗肺部熏染，大多数情形下，并无足够的科学依据！

那么，只能从药物敏感性方面，来论证这对组合存在的价值了！

2015 年CHINET 细菌耐药性监测

↓↓↓

■ 葡萄球菌

甲氧西林敏感的金葡菌：左氧氟沙星耐药率8.5%，苯唑西林耐药率0%。两个效果都还不错。

■ 粪肠球菌

左氧氟沙星耐药率25.8%，氨苄西林耐药率6.6%。氨苄西林胜出。但除了头孢洛林外，其余头孢对粪肠球菌无效，左氧氟沙星胜出，不外肠球菌首选万古霉素，一样平常不用左氧。

为什么不提屎肠球菌？由于头孢无效，左氧耐药率超高：86.9%。

■ 链球菌属

链球菌属A，左氧耐药率0.4%，头孢曲松（Ceftriaxone）耐药率0.1%。

链球菌属B，左氧耐药率54.4%，头孢曲松耐药率1.7%，头孢完胜。

链球菌属C，左氧耐药率10.5%，头孢曲松耐药率1.8%，头孢完胜。

链球菌属G，左氧耐药率3.4%，头孢曲松耐药率8.3%。

草绿色链球菌（S. viridans），左氧耐药率12.3%，头孢曲松耐药率16.3%。

不外对人致病的大多属于A族，链球菌，头孢有优势。

■ 肠杆菌科细菌

图三

头孢哌酮舒巴坦对大肠杆菌、变形杆菌、摩根菌的耐药率，显著低于环丙沙星。

环丙沙星对大肠杆菌的耐药率57.8%，变形杆菌37.3%。

克雷伯菌、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸杆菌属，相对于环丙沙星，头孢哌酮舒巴坦略显优势，总体差不多！

不发酵糖革兰阴性杆菌，头孢哌酮舒巴坦耐药率：27.9%，环丙沙星41.6%！各有优缺点。

绿脓杆菌，头孢哌酮舒巴坦耐药率：16.5%，环丙沙星16.4%！

不动杆菌属，头孢哌酮舒巴坦耐药率：38.1%，环丙沙星64.5%！

嗜麦芽窄食单胞菌，头孢哌酮舒巴坦耐药率：23.7%，左氧9.0%！

伯克霍尔德菌属，头孢哌酮舒巴坦无可靠数据，左氧耐药率12.3%。

对于肠杆科细菌，头孢耐药率相对低，但左氧、头孢，各有优势！一个抗菌谱广，一个耐药率低，是不是就需要联用？

头孢耐药率低也只是相对的！许多时刻，对于大多数细菌，头孢并没有压倒性优势！少数难治的细菌，才需要团结使用抗生素！许多时刻，不需要左氧+头孢抗熏染治疗！

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哪些细菌熏染，需要团结使用抗生素呢？

最常见的就是结核菌，这个细菌有点反常，欠揍，喜欢被围殴！

那么，另有哪些细菌喜欢被围殴呢？

▎中国鲍曼不动杆菌熏染诊治与防控专家共识

常接纳两药团结方案，甚至三药团结方案。两药团结用药方案有：

• 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的团结，团结以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；

• 以多黏菌素E为基础的团结，团结以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；

• 以替加环素为基础的团结，团结以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。

▎中国嗜麦芽窄食单胞菌熏染诊治和防控专家共识

团结治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、夹杂熏染患者，或无法应用或不能耐受磺胺的患者，亦可用于普遍耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌熏染的治疗。

▎铜绿假单胞菌下呼吸道熏染诊治专家共识

选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗生素，通常需要团结治疗。

• 海内外指南（无论2007年IDSA照样2005年ATS指南）均推荐团结用药，包罗：抗假单胞菌β-内酰胺类＋氨基糖苷类；

• 或抗假单胞菌β-内酰胺类＋抗假单胞菌喹诺酮类；

• 或抗假单胞菌喹诺酮类＋氨基糖苷类；

• 或者另有双β-内酰胺类治疗，如哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。

而对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部熏染，推荐上述团结的基础上再加多粘菌素的治疗。

▎2014 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌熏染应对计谋专家共识

对于超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌熏染的高危患者，建议碳青霉烯类+氨基糖苷类抗生素！

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为什么中国的抗生素使用这样乱呢？

▎ 社会因素

就拿冰冰事宜来说，频频高热半月，在中国，患者家族早就催医生用抗生素了。医生畏惧纠纷和医闹，绝大多数的医生为了平安起见，像这种情形，就算是没有扁桃体炎，早就用抗生素了。你要是不用抗生素，患者早就转院走人了，或者投诉你：屁大个发烧都治欠好。

我的许多亲戚同伙，一伤风就去输青霉素针水，他们还告诉我：大剂量青霉素效果才好！虽然我在省级医院，也无法拯救他们的认知水平！有时刻我真想问他们：你是不是有梅毒啊，伤风都要输青霉素！

身边的同伙，伤风经常去输液，一样平常都是“青霉素、头孢、克林霉素、阿奇霉素、甲硝唑、左氧氟沙星”，一样平常都是两种抗生素+一种中药。

有时刻看不下去告诉他们：伤风不用输液！他们立马惊诧：不输液好得很慢，熬不住！

是呢！这样看来，他们的抵抗力比孕妇差远了：孕妇生病忧郁药物损伤胎儿，许多人伤风不输液都可以熬过来。

至于治理不到位，制度的问题，欠好说，略过！

▎ 医生的认识水平

有一次，一个患者在下层医院用了头孢抗熏染，体温下降至正常，然则肺部病灶没有吸收！主管医生问我怎么办？我说思量肺炎延迟吸收，头孢疗程一够就停药，如果症状没有频频，一月后复查。厥后他又“头孢+左氧氟沙星”抗熏染。我问他想干嘛！他说“向导指示的！”

一次，一个下层医院的医生给患者“美罗培南+克林霉素”抗熏染！我向他讨教这里面的高深用意，他说“请了专家会诊，加克林霉素抗厌氧菌！” What？美罗培南自己对厌氧菌就具有壮大的抗菌作用，加个“克林霉素”什么鬼？手枪+大炮？

一次，一个下层医院的医生给患者“亚胺培南+甲硝唑”抗熏染！我向他讨教这里面的高深用意，是不是“一样平常细菌+阿米巴原虫或阴道毛滴虫”熏染？他说“请了专家会诊，加甲硝唑抗厌氧菌！”What？亚胺培南自己对厌氧菌就具有壮大的抗菌作用，加个“甲硝唑”什么鬼？

一次，一个下层医院的医生给患者“左氧氟沙星+头孢哌酮”抗熏染！我向他讨教为什么这样连用抗生素？他说“患者欠好，多一种抗生素嘛，平安点、放心点、抗菌谱广些！”

我再问“为什么左氧+头孢抗菌谱就广些，这个抗菌谱详细增加了哪些细菌？用了左氧，再用头孢，你要对于哪些细菌？”他的回覆是“详细嘛，不知道，横竖2种抗生素抗菌谱一定比一种广！”

我竟无言以对！

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