冠心病的早期介入或守旧治疗计谋的选择

冠状动脉疾病是一种最常见的心脏病，它是由削减血液流向心脏的狭窄动脉引起的。它影响了约莫1800万美国人，是美国的主要死因。症状可能各不相同，但有些人基本没有心脏病，可能直到他们履历胸痛、心脏病发作或心脏骤停时才知道他们有心脏病。

对于稳固的缺血性心脏病患者来说，诸如搭桥手术和支架植入术等通常用于治疗动脉壅闭的侵入性手术在降低心脏病发作和殒命风险方面并不比单靠药物和生涯方式的改变更好。然而，凭据两项新的里程碑式的研究，这种手术可以为一些胸痛患者提供了更好的症状缓解和生涯质量。

这项研究旨在解决数十年来在心脏病学方面的争议，研究讲述了国际对照医疗和侵入性方式（ISCHEMIA）康健效果研究的正式效果，这是同类研究中规模最大、效果最为主要的研究之一。

该试验由美国国家卫生研究院下属的国家心肺血液研究所（NHLBI）资助，对5000多名稳固型心脏病和中重度心脏病患者举行了为期3.2年的随访。它对照了最初的守旧治疗计谋和侵入性治疗计谋。守旧治疗计谋包罗控制血压、胆固醇和心绞痛（心脏供血不足引起的胸部不适）的药物治疗，以及关于饮食和运动的咨询。侵入性治疗计谋包罗药物治疗和咨询，以及患者纪录异常压力测试后不久举行的冠状动脉手术。这项试验允许评估冠状动脉血流限制（称为ISCHEMIA）的试验来确定谁可以介入这项研究。

先前的研究已经得出了类似于ISCHEMIA结论，然则研究没有包罗那些有足够严重疾病从手术中获益的患者。ISCHEMIA只研究压力测试最异常的患者，这些发现应在郑重关注生涯方式行为和坚持以指南为基础的药物治疗的靠山下应用，并可能改变临床指南和影响临床实践。同时提醒患者与医生协商，以确定哪些计谋最适合他们。

为了找出一种侵入性或守旧性计谋是否能更有效地削减这些事宜，研究人员研究了两者对心脏病发作、不稳固心绞痛住院、心力衰竭、苏醒性心脏骤停和心血管殒命的影响。研究的另一个要害效果是生涯质量。

从2012年8月到2018年1月，在37个国家的320个地址，共登记了5179名平均64岁的缺血患者。大多数介入者有胸痛史，21%的人天天或每周讲述胸痛。约莫35%的人在入学前一个月没有胸痛。

然后，患者被随机分配接受守旧治疗、单独药物治疗（除非他们的症状恶化），或者在举行异常压力测试后立刻接受药物治疗和侵入性干预。在5年的试验中，守旧治疗组中21%的患者最终接受了支架植入或搭桥手术；其余的患者继续单独用药。在干预组中，79%的患者举行了血管重修，其中四分之三的患者接受了支架治疗，其余患者接受了搭桥手术。

试验结束时，两组之间的殒命率基本相同：接受侵入性手术的受试者中，145人殒命，而仅接受药物治疗的受试者中，144人殒命。单独服药者与疾病相关事宜的总体发生率相似：352人履历了心脏病发作等事宜，而318人接受了侵入性手术。

而在研究的前两年，守旧计谋的患者心血管事宜较少。然而，研究人员指出，侵入性计谋的患者在已往两年中发生的事宜较少，由于这组患者在前6个月心脏病发作次数有所增加。

支架和外科手术有可能导致一些心脏损伤，然而，与自觉发生的心脏病发作相比，与手术无关的或与手术有关的心脏损害在随后殒命的风险方面并没有那么严重。但需要对患者举行历久随访，以更好地确定这两组患者之间预后的真正差异。

对于心绞痛或胸痛患者，在整个试验过程中，有创手术与单纯药物治疗的对照优势加倍一致。

ISCHEMIA显示患者的症状、功效和生涯质量有了显著的、可连续的改善，并采取了长达四年的有创性的随访计谋。然而，这一益处仅在约莫三分之二的心绞痛患者中观察到，而在没有症状的患者中没有发现。

综合起来，生涯质量和临床效果表明，没有症状的患者不需要举行侵入性手术。对于那些心绞痛患者研究效果显示，最先药物治疗和改变生涯方式同样平安，若是症状连续，讨论侵入性治疗方案。

另外两项缺血相关研究产生了其他要害效果，缺血性慢性肾脏病（CKD）和生涯质量研究，但没有显示患有晚期慢性肾脏病、稳固冠心病的介入者殒命和心脏病发作的风险降低，以及中、重度缺血接纳有创治疗与守旧治疗相对照。纵然介入者有心绞痛症状，生涯质量也没有利益。

泉源：  David J. Maron et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for

Stable Coronary Disease, New England Journal of Medicine (2020). 

《血管与腔内血管外科杂志》

2020.04.09