急性髓系白血病的诊断

临床嫌疑

CBC的临床显示和异常增添了白血病发生的可能性。

诊断

CBC

AML通常伴有异常的白细胞计数和判别，红细胞压积/血红蛋白和血小板计数。

骨髓检查

该诊断是经病理证实的骨髓检查，显示异常骨髓中至少有20%的细胞。

免疫表型与细胞遗传学

所有患者均应接纳针对白血病特异性抗原的单克隆抗体举行细胞化学、免疫分型、流式细胞仪(FACS)分型，并对诊断时的骨髓或外周血细胞举行细胞遗传学剖析。

成像

胸部X光片、腹部超声可辅助评估熏染和器官浸润。

腰椎穿刺

对于所有有神经症状的患者，无论岁数和病理若何，均应举行腰椎穿刺。

其他测试

用于评估代谢异常(电解质、肌酐和肝功能测试)和凝血病的其他测试也需要诊断。

病理学

髓系白血病的特征是“急性”或“慢性”，这取决于若是不加以治疗，它们的希望有多快。它们可以被进一步形貌为形态学，细胞化学，或通过特征的潜在的染色体异常。旧的法美英(Fab)分类系统将这些疾病分为7种差别的疾病(M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6和M7)。

FAB分类

• M0-未分化白血病
• m1-无分化的髓母细胞
• M2-骨髓母细胞分化
• M3-早幼粒细胞
• M4-粒细胞
• M4eo-粒细胞性嗜酸性粒细胞
• M5-单核细胞白血病
• M5A-无分化的单母细胞
• M5b-单核细胞分化
• M6-红血球白血病
• M7-巨核母细胞白血病

世卫组织分类

伴频频细胞遗传学易位的AML具有t(8；21)(Q22；Q22)AML 1/CBFalapa/ETO的AML急性早幼粒细胞白血病：具有t(15；17)(Q22；q12)和变异体PML/RARalpha的AMLAML伴骨髓嗜酸性粒细胞inv(16)(p13；q22)迷走t(16；16)(p13；q22)CBFbeta/MYH1伴11q23 MLL异常的AML伴多系不典型增生的AML与先前的MDS没有先前的MDSAML伴骨髓增生异常综合征，治疗相关烷基化剂鬼臼毒素其他类型反洗钱未作其他分类AML最小分化不成熟AML成熟AML急性粒细胞白血病急性单核细胞白血病急性红系白血病急性巨核细胞白血病急性嗜碱性白血病急性早幼粒病伴骨髓纤维化不明谱系急性白血病

世卫组织分类的转变可以很容易地总结出来：具有一致的细胞遗传学异常的白血病和与MDS有关的白血病被分成差别的种别，其余的FAB分类被归入“AML不属于其他分类”的种别。

AML常见细胞遗传学异常

异常

相关基因形态学反映T(8；21)(Q22；Q22)AML/ETOM2好的Inv(16)(p13；q22)参比/MYH 11M4eo好的正常倍数千变万化中央型-7倍数千变万化穷人-5倍数千变万化穷人+8倍数千变万化中等贫困11q23MLL千变万化中等贫困杂类倍数千变万化中等贫困

AML细胞的免疫表型剖析

符号物

世系

CD 13髓系CD 33髓系CD 34早期前兆赫拉博士大多数AML阳性，APL阴性CD11b成熟单核细胞CD 14单核细胞CD 41血小板糖蛋白IIb/IIIa复合物CD42a血小板糖蛋白IXCD42b血小板糖蛋白IbCD 61血小板糖蛋白Ⅲa糖蛋白A红血球TDT通常提醒急性淋巴细胞白血病，但m0或m1可能呈阳性。

分期和预后因素

细胞遗传学

细胞遗传学剖析提供了最有力的预后信息，展望缓解诱导和术后治疗的效果。

解释预后优越的细胞遗传学异常包罗：

• T(8；21)
• Inv(16)
• T(15；17)

显示平均预后的细胞遗传学异常包罗：

• 正常的细胞遗传学。

解释预后不良的细胞遗传学异常包罗：

• 第5或7号染色体长臂或单胞体的缺失
• 染色体3，t(6；9)，t(9；22)的易位或反转
• 11q23染色体异常

相关既往血液病

骨髓增生异常综合征的病史提醒预后不良。

治疗相关AML

与治疗相关的AML预后稀奇差。

岁数

成人AML的缓解率与岁数呈负相关，60岁以下者的预期缓解率>65%。数据解释，一旦到达缓解期，暮年患者的缓解时间可能会更短。诱导时代发病率和死亡率的增添似乎与岁数直接相关。

其他因素

• 中枢神经系统与白血病的关系
• 诊断时全身熏染
• 白细胞计数升高(>100 000/mm3)
• 表达祖细胞抗原CD 34和/或P-糖蛋白(MDR 1基因产物)的白血病预后较差。
• 在获得完全缓解的M3 AML患者中存在怪异的融合转录体PML-Rara(用聚合酶链反映在骨髓中丈量)，可能解释那些可能早期复发。

治疗

化疗治疗分为诱导治疗和术后治疗两个主要阶段。

诱导疗法

在除M3外的所有Fab亚型中，通常治疗包罗阿糖胞苷和蒽环类(如柔红霉素或依达鲁霉素)。约莫70%的新诊断成人完全缓解。骨髓在每一个疗程后被检查为恶性细胞：缓解可以在一个到三个疗程之后实现。

下列团结化疗方案之一

• 以阿糖胞苷为基础的剂量强化诱导治疗。
• 阿糖胞苷+柔红霉素。
• 阿糖胞苷+依达比星。
• 阿糖胞苷+柔红霉素+硫鸟嘌呤。
• 米托蒽醌+依托泊苷。

中枢神经系统白血病的治疗，若是有：

• 鞘内阿糖胞苷或甲氨蝶呤。

理由：

• 在大型互助小组研究中，CR的总发生率约为65%。

临床试验

高剂量阿糖胞苷在诱导治疗中的作用是有争议的；随机试验显示，与通例剂量的阿糖胞苷诱导化疗相比，无病生计期延伸或无效。

继发性AML的治疗

由骨髓增生引起或继发于细胞毒性化疗的AML的缓解率低于新生AML。

骨髓移植

数据解释，若是患者的整体显示状况优越，则这些白血病患者可主要接受异基因骨髓移植治疗，从而可能制止诱导化疗的附加毒性效应，而诱导化疗似乎对患者的无病生计没有任何影响。

理由：

• 无病生计率约为20%.

支持性照顾护士

缓解诱导治疗时代的支持治疗应包罗：

• 快速的骨髓消融和早期骨髓再生降低了发病率和死亡率。
• 适那时举行红细胞和血小板输注。
• 经验主义广谱抗菌药物治疗是绝对需要的。
• 在个人卫生、牙科照顾护士和早期熏染迹象的识别方面的郑重指导对所有患者都是合适的。
• 白血球输注对骨髓再生不良和对抗生素没有反映的严重熏染患者是有益的。
• 预防性口服抗生素可能适用于预期的历久的，深刻的粒细胞削减患者(<100/mm3，为期2周)。诺氟沙星和环丙沙星在随机试验中均能降低革兰氏阴性熏染的发生率和第一次发烧的时间。氧氟沙星和利福平团结应用在削减有纪录的粒细胞熏染发生率方面优于诺氟沙星。延续监测培育可能有助于这些病人发现或获得耐药微生物。
• 精心设计的隔离设施(包罗过滤空气、无菌食物和肠道菌群消毒)不是通例的指示，但可能有利于移植患者。

早幼粒细胞白血病

诱导疗法

维甲酸

• 口服维甲酸(全反式维甲酸(ATRA)45 mg/mm2/d)可诱导70%~90%的M3 AML患者缓解。
• 2大互助组试验显示，M3 AML患者在抗白血病治疗的某一阶段接受ATRA治疗后，有统计学意义的无复发和整体生计优势。

ATRA对形态与M3相似但未显示T(15；17)或典型PML-Rara基因重排的AML患者无效。

ATRA诱导白血病细胞终末分化，然后恢复非克隆造血。

ATRA-化疗组合

随机对照研究解释，与ATRA诱导化疗后缓解期化疗相比，ATRA团结化疗的复发率显著降低(2年后复发的相对危险度(RR)为0.41，P=.04)。

ATRA团结蒽环类药物诱导后3个周期的牢固和维持治疗已显示出改善无病生计。

对西南肿瘤学组随机试验的回首性回首解释，柔红霉素诱导和牢固化疗的剂量强度可能对M3 AML患者的缓解率、无病生计率和总体生计率有显著影响。

AML完全缓解

缓解期的成人急性髓细胞白血病(AML)是指正常的外周血细胞计数和正常骨髓，骨髓中的细胞数少于5%，且无症状或体征。此外，没有中枢神经系统白血病或其他髓外浸润的迹象或症状。

后传疗法

虽然据报道单个患者在单一周期的化疗中具有历久无病生计或治愈，但在有治疗意图的治疗设计中，总是显示出治疗后的治疗。

在一项由东方互助肿瘤学小组(ECOG)举行的小型随机研究中，所有未接受后缓解治疗的患者在中位完全缓解期后履历了复发。

术后治疗可以包罗更麋集的化疗，或骨髓移植。

1.非移植牢固治疗

一项对照3种差别阿糖胞苷牢固方案的大随机试验显示，60岁以下接受大剂量阿糖胞苷的患者在生计方面有显著的利益。一项对照3种差别含阿糖胞苷牢固方案的大型随机试验显示，60岁以下接受高剂量阿糖胞苷的患者在生计方面有显著的益处。

• 使用含阿糖胞苷的非移植牢固疗法已经报告了20%至50%的无疾病生计率。
• 与治疗有关的死亡率通常低于10%至20%.

2.异基因骨髓移植

• 第一次完全缓解时使用异基因移植的无病生计率在45%到60%之间。
• 异基因骨髓移植使用HLA相匹配的兄弟姐妹供体的死亡率从20%到40%不等，视系列而定。

异基因骨髓移植导致白血病复发的发生率最低，纵然与同基因骨髓移植(同基因骨髓移植)相比也是云云。这导致了免疫移植物抗白血病效应的观点，类似于(和相关)移植物抗宿主病。行使异基因骨髓移植作为主要的后传疗法，在防止复发方面的改善至少部分被移植物抗宿主病、肝静脉闭塞性疾病和间质性肺炎引起的发病率和死亡率的增添所抵消。

许多中央正在评估使用匹配的、无关的供体举行异基因骨髓移植，但与治疗相关的死亡率异常高，无病生计率低于35%。

3.自体骨髓移植

• 第一次缓解期AML患者自体骨髓移植无病生计率在35%~50%之间。
• 有自体外周血或骨髓移植的患者与治疗相关的死亡率在10%到20%之间。

自体骨髓移植也治愈了较小比例的患者在第二次缓解。

维持治疗

急性髓细胞白血病的维持治疗以前曾使用过几年，但在现在的大多数治疗临床试验中并没有包罗在内，由于在AML中没有令人信服的证据解释，维持治疗比短期、更多的剂量麋集治疗提供更长的无疾病生计时间。

#清风设计#@康健真相官