心脑血管病的一级预防和二级预防都需要服用阿司匹林吗？有何依据？
小剂量阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，坚持长期服用可降低缺血性心脑血管疾病的发生风险，在无用药禁忌的情况下，所有二级预防的患者应服用阿司匹林，但并非所有一级预防的患者均需服用。那么，如何判断能否服用阿司匹林呢？接下来，医学莘将为您解析。
虽然阿司匹林可降低心脑血管疾病的发生风险，但预防的对象并非所有心脑血管疾病，主要针对缺血性心脑血管疾病：以心血管为例，使用阿司匹林主要预防急性心肌梗死的发生，但不能预防心力衰竭、心脏瓣膜病变等疾病；以脑血管为例，使用阿司匹林主要预防脑梗死，但不能预防脑出血，而与之相反的是，出血风险较高的患者使用阿司匹林反而会增加脑出血的发生风险，因此阿司匹林不能预防所有心脑血管疾病，并非所有人均能使用阿司匹林。需要使用阿司匹林的人群分为一级预防与二级预防，一级预防指尚未发生缺血性心脑血管疾病，但存在多项危险因素，未来十年发生心脑血管事件的风险较高，需要使用阿司匹林预防；二级预防指已经发生缺血性心脑血管疾病的患者，需使用阿司匹林降低再发风险。
是否需要服用阿司匹林，二级预防的患者用药指针明确，因为这部分患者停用阿司匹林后，可显著增加缺血性心脑血管疾病的再发风险。一级预防的人群争议颇多，争议的焦点在于如何评估阿司匹林的获益风险比。阿司匹林获益主要源于降低了缺血性心脑血管疾病的发生风险，风险主要在于会增加出血的发生风险，最常见的出血为消化道出血，最严重的出血为脑出血，因此使用阿司匹林时需注意：获益大于风险时，可长期服用阿司匹林，获益小于风险时，不建议服用阿司匹林。所以，使用阿司匹林进行缺血性心脑血管疾病一级预防时，首先应明确是否需要能从阿司匹林中长期获益，其次应明确自身能否长期服用阿司匹林。
服用阿司匹林获益的人群需满足三个条件：一是年龄位于40-70岁，二是未来10年发生缺血性心脑血管疾病的预期风险≥10%，三是经过积极治疗后，依然有至少三个主要危险因素未得到合理控制。
①年龄是评估能否服用阿司匹林的重要因素。年轻的患者发生心脑血管疾病的风险较低，使用阿司匹林获益较小；年龄偏大的患者发生出血等不良反应的风险较高，即使可从阿司匹林中获益，也可能被随之而来的不良反应冲淡以致得不偿失，因此无临床心血管疾病的患者中，不建议40岁以下或70岁以上的人群服用阿司匹林进行一级预防，40至70岁之间的人群可使用。
②未来十年发生缺血性心脑血管疾病风险的高低，是评估能否服用阿司匹林的重要依据。发生心脑血管疾病的风险越高，从阿司匹林中获益则更大，使用阿司匹林的指针也就更明确，目前主要以未来十年发生缺血性心脑血管疾病的风险≥10%作为参考依据，这些人群主要包括：
- 年龄位于40岁以上的糖尿病患者；
- 低密度脂蛋白胆固醇达到7.2mmol/L或总胆固醇达到4.9mmol/L的患者；
- 血压达到180/110mmHg的患者；
- 每日吸烟达到30支的患者；
- 血压达140/90mmHg、总胆固醇达3.1mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇达1.8mmol/L且合并吸烟、高密度脂蛋白胆固醇降低、男性≥45岁或女性≥55岁的患者；
- 血压140/90mmHg、总胆固醇达4.1mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇达2.6mmol/L且合并吸烟、高密度脂蛋白胆固醇降低、男性≥45岁或女性≥55岁中任意两项的患者；
- 存在血压≥160/100mmHg、非高密度脂蛋白胆固醇达5.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇低于1.0mmol/L、BMI达到28kg/㎡、吸烟五项中任意两项的患者。
③存在至少3个主要危险因素未控制的患者应服用阿司匹林。即使年龄位于40至70岁，即使未来发生缺血性心脑血管事件的风险≥10%，但若已将主要危险因素控制在目标范围，则可降低心脑血管事件的发生风险，若存在至少3个主要危险因素未控制达标，则未来发生缺血性心血管疾病的风险依然较高，需服用阿司匹林预防，主要危险因素主要包括：
- 高血压患者的血压未控制在140/90mmHg以下，合并蛋白尿、糖尿病等患者为控制在130/80mmHg以下；
- 糖尿病患者未控制血糖达标，空腹血糖通常控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖通常控制在10mmol/L以下，糖化血红蛋白通常控制在7.0%以下；
- 血脂依然处于较高水平，总胆固醇≥6.2mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇≥4.1mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇低于1.0mmol/L；
- 依然长期吸烟；
- 一级亲属中发生心血管疾病的年龄＜50岁；
- 肥胖患者的体质指数（BMI）依然大于等于28kg/㎡；
- 冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠脉狭窄小于50%。
经多方面评估若能从阿司匹林获益，还需评估是否为出血的高风险人群，否则贸然服用阿司匹林易发生严重不良反应。
阿司匹林通过抗血小板聚集可预防血栓形成，但也可增加出血的发生风险，最严重的出血不良反应为脑出血，统计发现使用阿司匹林的人群中，每10000人中可能增加12例脑出血，因此服用阿司匹林前还应评估是否为出血的高危人群，主要包括：
- 同时服用其它抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非甾体类抗炎药等可增加出血风险的药物，可协同阿司匹林进一步增加出血风险；
- 本身为易出血体质，或既往发生过消化道等部位出血、溃疡的患者易再发出血，合并血小板减少或凝血功能障碍的患者也易发生出血；
- 严重肝肾功能障碍，感染幽门螺杆菌但未行根除治疗的患者易并发胃黏膜损伤，高血压患者血压严重升高易诱发脑出血等；
- 此外，年龄位于40岁以下或70岁以上的人群，以及既往使用非甾体类抗炎药发生过哮喘或对阿司匹林过敏的患者也位列其中。
当然，部分人群若能从阿司匹林中获益但出血风险相对较高，也可以采取相应措施来降低出血风险，如幽门螺杆菌感染者先行根除治疗以去除消化道出血的危险因素；因胃肠道不良反应或出血而不耐受阿司匹林者，可预防性使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂来保护胃黏膜，降低出血风险；高血压患者给予合理的降压方案，将血压控制在140/90mmHg以下可降低脑出血的发生风险。同时，应坚持健康的生活方式，戒烟限酒，合理饮食，积极控制血糖、血脂达标以减轻对心脑血管的损害。需要强调的是，服用阿司匹林时应选用小剂量进行预防，即每日服用75至100mg阿司匹林，无需增大剂量，否则易增加出血风险。
综上，二级预防的患者在能耐受的情况下，应长期服用阿司匹林，以降低缺血性心脑血管疾病的再发风险；一级预防患者首先应明确是否能从阿司匹林中获益，获益的评估依据包括年龄位于40-70岁、未来10年发生缺血性心脑血管疾病的预期风险≥10%、经过积极治疗后依然有至少三个主要危险因素未得到合理控制，其次应评估是否为出血的高危人群，若出血风险较高即使能从阿司匹林中获益，也不推荐使用阿司匹林进行一级预防，因为此时风险已高于获益，失去了预防的价值。
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