“得气”一词,在针刺中很常用。还常引《灵枢·九针十二原》“气至而有用”一语来强调气至与疗效的关系。在《灵枢·小针解》中还说:“针以得气,密意守气勿失也。”都是说明针刺治疗必须得气,而且要守住气而不让失去。

气,现在都注释作针刺引起的感受,或说感应。因而“得气”也可说是激起机体的感应。既说是感应,那就随各人的体质、病情和详细部位的差别而有若干差异,不能用一个统一的要求来看待。

有些部位感受敏捷,有些部位感受缓慢,这可说是气有阴阳和若干的差别,例如四肢末尾感受最灵,俗语所谓“十指连心”;而头身脊背正中和深部内脏则感受缓慢。《内经》所说“阳受气于四末,同受气于五脏”,这话从感受来剖析也是容易明白的。阳气,可以看成是感受敏捷的气。四肢末尾以是感受敏捷,还由于这些部位是阴阳经脉会合处,《灵枢》所说:“夫四末阴阳之会者,此气之大络也。”这话还适用于任督脉的衔接部——口唇和肛门周围。这些部位的井穴以及人中和会阴等穴,常用于抢救和治疗神经病,能施展回阳救逆、通调阴阳的作用。在头脊正中的督脉经穴,针刺则不如灸法能取得较好的感应,故多用灸法才有利于振奋阳气。

感受因各人阴阳气质的差别而有差异,这在“五态之人”中已加讨论。疾病和朽迈都市影响气血的功效,久病和暮年,其“气涩以迟”,感应较缓慢;新病和弱小,则“气滑易脱”,感应较敏捷。如风湿病和糖尿病患者,针刺感受很差;小儿患者和神经官能症患者,针刺感受特敏捷。以是针刺得气,既要辨部位特点,还要辨患者的气质和病情。其中鉴别部位的特点是最为基本的,应连系组织结构加以详细掌握。

针刺皮肤只泛起单纯的痛感,刺到肌肉层可泛起酸胀感,刺及血管壁会泛起痛感,刺及神经支会泛起麻感,触及神经干时则泛起麻电感。作为得气的“气”应是包罗这多种感受,而且要剖析以何者为主。昔人提出的“卫气”、“营气”、“谷气”都属得气的内容,而以“谷气”为主。“刺卫者出气”,这可说是取皮肤浅部的气。皮肤的感受不会有酸麻等细微感受,透皮时只有痛,这痛是卫气的反映。临床应用皮肤针、皮内针(包罗耳穴埋针),以及皮下留针的刺法都属此类;透过皮肤刺及血管壁的痛感则属于营气的反映。“刺营者出血”,即指刺及血管壁以致引起出血征象。临床应用粗针和三棱针浅刺出血,或皮肤针重叩出血等泻络刺法都属此类。针到肌肉层,若不碰上血管一样平常不会有痛感,而是或酸或胀以及一种繁重的感受;枢纽四周的筋间胀重感尤为显著。刺及神经组织则泛起麻感,以至较为猛烈的麻电样的放射性感受。对这些感受,在《针灸内篇》中有说:“凡针入穴,宜渐次从容而进。攻病者知酸、知麻、知痛,或似酸、似麻、似痛之不行忍者即止。”这里强调一个“不行忍者”的限度,不宣过量。杨继洲论针刺补泻时有一警句:“凡刺浅深,惊针则止;凡行补泻,谷气而已。”针刺的深度和刺激量,要掌握到病人受“惊”的水平就适可而止;对于施行补泻手法,主要在于掌握“谷气”。

何谓“谷气”?《灵枢》中有句话:“邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和。”说明对照缓和的,病人能够耐受的针下感受才是“谷气”;相反较为急暴的,病人难以耐受的针下感受就算不上“谷气”,因称之为“邪气”。因而触电样的刺激神经干的针感,昔人是不把它列作主要的得气要求的。可能由于“紧而疾”的针感不如“徐而和”的针感更具有连续作用,有利于“守气”而不“失气”。针刺镇痛的远道取穴情形就是凭据这个原则。针刺以到达“谷气至而止”,谷气是指处于“分肉之间”较为深层的针感。《灵枢》在论浅、中、深“三刺”时说:先刺皮肤层的卫气部门,使“阳邪出”;再刺入皮下层的营气部门,使“阴邪出”;三刺入“分肉之间”的谷气部门,自然可祛除外部的邪气而守住谷气。还说“谷气至”是已补而实、已泻而虚的效果。杨继洲所说的“凡行补泻,谷气而已”,即本源于此。

得气既是补泻的目的,又是补泻的基础,由于针刺补泻的全过程都离不开“气”。早于进针之前就要促使“气”来。《难经·七十八难》说:“当刺之时,必先以左手厌(压)按所针荣俞(穴)之处,弹而努(怒)之,爪而下之,其气之来如动脉之状——顺针而刺之,得气,因推而内(纳)之,是谓补;动而伸之,是谓泻”。这里说的,在进针之前就要运用压、按、弹、爪(掐)等手法以促使“气”来,随后进针以“得气”,再行“推而纳之”或“动而伸(提)之”的补泻手法。这既以得气为基础,又要求更好的得气,也可说成是“调气”。在《难经》之前,《灵枢·终始》对“得气”首先叙述,要求医者集中头脑于用针“必一其神,令志在针”;由此来调动病人的“神”和“气”:“以移其神,气至乃休”:随后医生的用针必须既坚定用力,又郑重掌握:“坚拒勿出,谨守勿内,是谓得气。”这里强调医者的“神”与“针”的关系,病者的“神”与“气”的关系,以及医者用针时“坚拒”和“谨守”的重要性。其中连带提到的“男内女外”(《难经》作“男外女内”),似乎已无关宏旨。原意“内”、“外”当是指深、浅而言,男子可稍深些,女子可稍浅些。杨上善《太素》注说:“针下得男内气,坚拒勿令出也;得女外气,谨守勿入内也”。可参考。

后世针灸著作形貌针刺得气情形最为生动的,要数窦汉卿《标幽赋》中的一段话:“气之至也,如鱼吞钩饵之沉浮;气未至也,如闲处幽堂之深邃。”当病人接受针治时,局部会有酸胀等感受,随之泛起肌肉反映,这时医者持针的手下才会有沉紧的感受;如病人针下无反映,则医者手下只有空松的感受。《医学入门》对此注释说“如针下繁重紧满者,为气已至;若患人觉痛则为实,觉酸则为虚;如针下轻浮虚活者,气犹未至。”这里主要也是从医者手下的感受来形貌得气与否,对病人的感受只说痛属于实而酸属于虚;这方面说得对照详细的,照样厥后《针灸内篇》所记的那段话。针刺感应,只有病人对针处的感受是直接的,而医生施针的手下是间接的感受。有些病症,病人虽有酸、胀、重、麻等感受,但不能泛起针下沉紧的反映,如小儿麻痹症的患肢,医者所感受到的只有空松感,仍不能算是得气。这是由于,小儿麻痹症是脊髓前角灰质的传出神经元受损,尔后角的传入神经元功效正常。这种病况造成有感受而无反映的“软瘫”。假如是截瘫病人,造成病位以下的感受完全消失却存在不自主的肌肉缩短反映(硬瘫),这时医者针刺的手下可有紧涩感而不是空松感,仍不能算是得气,那只能说是病气或邪气。下运动神经元瘫痪(软瘫),属于中医痿证,针刺有“感”而无“应”；上运动神经元瘫痪(硬瘫）,属于中医风瘫、拘急、半身不遂等症,针刺随病情的差别,或无感受,或有模糊而庞杂的感受,但有不自主的肌肉反映,可称无“感”而有“应”。注释“得气”为“感应”应当是包罗感受和反映这两方面,而不单纯是“针感”。

昔人对感应作用的注释,离不开卫气、营气和谷气,主要归属于卫气。由于卫气是防卫守护之气,卫护于外起应答反映。《素问·逆调论》有说:“荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚则不仁且不用。”此文《太素·痹论》作“卫气虚则不仁而不用,营卫俱虚则不仁且不用,肉如苛也”。杨上善注:“营虚、卫实,气至知觉,故犹仁也;若营实、卫虚者,肉不仁也;若营卫俱虚,则不仁之甚,故肉同苛。”苛,意指“不仁之甚”。什么叫“不仁”?杨注:“仁,亲也,觉也……神不至于皮肤之中,故皮肤不觉痛痒,名曰不仁。”根据《太素》杨注,卫气主感受(仁)又主运动(用),卫气虚会泛起“不仁而不用”,营卫都虚则“不仁”“不用”加重,以至“肉如苛”,因其失去了血气的濡养。这里没有联系到谷气(谷气只在刺法中谈到),也可以说,谷气行于“分肉之间”的较深部位,卫气则漫衍于较浅部位,但同是起感应作用。针刺经穴多数在“分肉之间”,故其得气自然当以谷气为主。

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