低钾血症患者补钾后突然殒命，一定要切记这些教训……

作者：姜飞雄

泉源：医学界神经病学频道

低钾血症在临床上时不时会碰着，那么是不是钾低就补钾呢？这里有一个低钾血症补钾后殒命的案例剖析，值得人人从中借鉴若何准确的处置血钾异常。

▎病例

患者XXX，男，27岁，因“鼻塞一年”入院。入院诊断：鼻中隔偏曲，慢性鼻炎。

2019-08-20 行矫正手术。术后予以禁食，静脉输注抗生素及补液等对症治疗。

2019-08-21 2:00，患者泛起全身无力，心率降低，血压显示110/50mmHg，遂予以补液治疗，血清采血送检验科。

2019-08-21 3:00，患者血钾1.4mmol/L（参考局限3.50-5.50mmol/L），立刻给予静脉补钾。

2019-08-21 4:00，患者泛起心室纤颤，心脏骤停，抢救无效，殒命。

▎血钾异常要思量的基本知识点：

1.人体98%的钾都在细胞内，我们能测到的只有血钾

当泛起低钾血症的时刻，我们所知的仅仅是血液中钾离子浓度下降，细胞内是否低钾，是无法测得的。

因此，当面临患者低钾的时刻，我们要思量两种思绪：第一，患者是真的缺钾，血液和细胞内同时低钾；第二，患者总钾并不低，仅仅是血液中低钾，很可能钾被细胞摄取，这种情形叫做“重漫衍性缺钾”，即钾总量没有下降，患者并不缺钾，只是血钾进入了细胞，“重漫衍”了。

2.见尿补钾！见尿补钾！见尿补钾！

人体排挤钾的通路异常有限，只有三种：1） 尿液；2）粪便；3）大量出汗。其中2和3的排挤量都十分有限，临床上主要依赖的手段是尿液排挤。

总体来说，补钾需要郑重的一点就在于，一旦我们补进去了，要拿出来就很难了。以是，见尿补钾。

3.胰岛素对血钾的调治作用

这是一个容易被忽略的点，胰岛素除了我们熟知的调治血糖的作用，还对血钾有着单独的作用。胰岛素会促进细胞对钾的摄取，让更多的钾进入细胞，因此胰岛素升高可能降低血钾。

4.高血钾症和低血钾症都市引发心律失常

▎复盘病例

现在我们转头再来看这个病例的处置思绪和可以选择的其他思绪。

1.患者的低钾血症是怎么来的？

患者为年轻男性，其举行的鼻中隔矫正手术是一个殒命率靠近为0的小手术。患者在术后禁食时代，医生予以静脉补液，除了抗生素之外弥补了葡萄糖。今后患者被发现泛起了严重的低钾血症，血钾仅1.4mmol/L（参考局限3.50-5.50mmol/L）。

这个低钾血症是若何泛起的？患者是真的缺钾吗？患者没有尿崩，没有腹泻，没有大量失钾的机遇，为什么会低钾血症？

由于补液补了葡萄糖，葡萄糖导致胰岛素升高，细胞摄入钾增强，血钾下降。也就是说患者总钾并不少，他是重漫衍性缺钾。然则另一个问题来了：普通人并不会由于弥补葡萄糖就泛起云云严重的低钾血症。

患者自己患有低钾性周期性麻木（Hypokalemic periodic paralysis），他的细胞K+通道功效异常，Na+-K+泵活性增强，导致了低钾血症的发生。低钾性周期性麻木的一个典型症状是周期性麻木，同时他是一种遗传病。患者本人有周期性麻木的症状，他的亲戚当中也存在周期性麻木的家族史。

低钾性周期性麻木在平时可能并不严重，虽有症状，但未必会影响患者生涯，本例患者此前并不知道自己患有此病。

2.低钾血症补钾问题

低钾血症是会引发心律失常、麻木、横纹肌消融、呼吸肌无力等严重并发症并危及生命的情形，在这一病例中，患者在症状上泛起了显著的全身无力，由下肢最先显示，无法抬腿，同时实验室检查泛起显著的低钾。

那时管床医生请来了心内科医生会诊，心内科会诊示意从症状到检查效果都相符低钾血症的诊断。最终对患者举行了静脉补钾。

一样平常情形下，补钾首先思量口服补钾，由于口服补钾吸收较少，相对平安。静脉补钾在紧要情形下使用，有条件应该优先使用静脉泵，本病例条件有限，选择的是静滴。本病例从检查讲述上看，确实是严重低钾，医生紧要情形下选择静滴是适当的（此处仅指条件有限的情形下或紧要情形下补钾方式适当）。

3.患者室颤殒命，为何？

复盘到现在，我们已经能想到是由于患者无异常尿液增添，未能做到见尿补钾，因此在总量不缺的情形下补钾，钾补到身体里出不来，机体发生反跳性高血钾，因此泛起了心律失常，继续加重泛起了室颤，最终发生了殒命。

现实上医院举行了实时和频频的抢救，为什么最终患者照样走向了最坏的了局呢？由于作为旁观者在这里复盘的我们能意识到这是泛起了高钾血症，但当事医生那时并不能意识到这点。

由于没有能思量清晰为何泛起了低钾血症，因此难以推断出高钾血症的发生。又由于没有条件举行床旁血气剖析，也无法从检查讲述中获知这一点。

以是他们是凭据低钾血症来举行抢救的，患者最终未能救回。

4.高钾血症若何救治

高钾血症的救治分为三步走。

第一步是最要害也是最主要的：解决心脏毒性。

若是这一步没有做好，后面也不用治了。接纳的方案是注射钙剂，缘故原由是：

• Ca2+ 可以使RP与阈电位的距离靠近正常，心肌细胞的兴奋性恢复；

• 增强心肌细胞的缩短性；

• 增强自律性。

第二步，降低血钾浓度。

对，这个才是第二步，保住心脏是首要任务。由于人体排钾的方式异常有限，因此要同时接纳让血钾进入细胞内，并促进肾脏排钾的措施：

• 注射碱性溶液：纠正酸中毒（由于高钾血症患者大多可泛起酸中毒），恢复肾脏排K+；

• 静滴葡萄糖-胰岛素溶液（即前面提到的胰岛素可促进细胞吸收血钾，把血钾降下来）。

第三步，可思量血液透析。

通过血透的方式把钾过滤掉。

▎经验教训

1.问病史照样要详细。患者虽然不知道自己患有低钾性周期性麻木，但麻木的症状是可能问出来的。

2.见尿补钾。患者没有尿崩没有腹泻，钾去那里了？当事医生没有进一步思索这个问题，甚至会诊的心内科医生也没能整体掌握病情，最终院方凭症状和检查讲述接纳了应对措施。只要在这里进一步思索，就可能发现是重漫衍性缺钾。

3.现实上医生在每一步都做了他以为最能拯救患者的选择，然则由于未能准确找出血钾低的缘故原由，导致了今后每一步都使得患者的情形更为严重，最终致命。

4.我们平时对于病例尤其是预后欠好的病例，照样要多思索，即便自己已经做了当下最好的选择，也可以想一想，是否有更深条理和被忽略的缘故原由，是否可以改善。

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