血压＜140 mmHg就行了？不！想“长寿”得低于这个数！
作者：何沙鸥
高血压，导致全球人民过早殒命的公敌之一。
我国高血压的诊断尺度为收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg[1]。这也是欧美国家历久以来遵照的高血压界说。
然而，近年来不停有专家学者抛出这样一个问题：SBP低于140 mmHg，这就是我们要的所有吗？
基于近年来，美国在降低心血管疾病殒命方面的希望停滞不前的现状，SPRINT研究应时而生。
纳入近万人的收缩压干预试验（SPRINT）是迄今为止美国最大的高血压临床研究项目，2015年9月11日，SPRINT研究甚至由于强化降压治疗组获益显著而提前终止。
其平均随访3.26年的研究效果表明：与尺度降压目的（SBP<140 mmHg）相比，强化降压目的（SBP<120 mmHg）可削减高血压患者25%的心血管事宜风险和27%的全因殒命率[2]。
图1：SPRINT研究：强化降压可削减25%的心血管事宜风险
图2：SPRINT研究：强化降压可削减27%的全因殒命率
就在上周，SPRINT研究的二次剖析新鲜出炉，坐实SBP控制在120 mmHg以下可使高血压患者的预期寿命提高6个月至3年，且血压达标的岁数越小，寿命增添越显著。这一效果发表于《美国医学会杂志心脏病学（JAMA Cardiology）》上[3]。
图3：强化降压对预期寿命的历久效益评估 SPRINT 研究二次剖析
作为SPRINT的二次剖析，该项研究顺延了SPRINT的开放标签随机临床试验数据，包罗2010年11月至2013年3月时代，来自美国102个注册临床站点的数据。研究工具为SBP在130~180 mmHg之间，50岁以上无糖尿病的高心血管风险人群。
其中，高心血管风险被界说为至少知足以下条件之一：患有除卒中外的临床或亚临床心血管疾病、慢性肾脏疾病，凭据弗雷明汉风险评分（Framingham risk score）估量10年心血管风险≥15%或岁数>75岁。
弗雷明汉风险评分是一项用于评估心血管风险的工具，在临床和科研工作中应用普遍[4]。凭据胆固醇水平和非胆固醇因素盘算个体未来10年冠心病的发生概率。评分＞20%为高危、10%~20%为中危、评分＜10%则为低危。
二次剖析SPRINT的人群，研究共纳入9361名平均岁数为67.9岁的受试者，其中男性占64.4%，非西班牙裔白人占57.7%。将受试者根据1：1的比例随机分配到强化降压组（降压目的：SBP<120 mmHg）或尺度降压组（降压目的：SBP<140 mmHg）。
SPRINT二次剖析的效果同样令人惊喜。
研究将人群分为50岁、65岁和80岁3个岁数点，估算在3个岁数点时举行降压治疗，强化降压治疗（SBP<120 mmHg）和尺度降压治疗（SBP<120 mmHg）组的各自剩余寿命。
效果如下图所示，曲线为随岁数增进，分别在3个岁数点最先接受降压治疗的高血压患者估量生计率。可以直观地看到，代表接受强化降压治疗生计率的橙色曲线始终在代表接受尺度降压治疗的蓝色曲线上方，证实无论何时启动强化降压治疗，其均比尺度降压治疗更能够增添高血压患者的预期寿命。
50岁时，强化治疗组的估量剩余寿命比尺度治疗组多2.9年：强化治疗组：37.3年；尺度治疗组：34.4年（P=0.008）（图4）；
65岁时，强化治疗组的估量剩余寿命比尺度治疗组多1.2年：强化治疗组：24.5年；尺度治疗组：23.3年（P=0.03）（图5）；
80岁时，强化治疗组的估量剩余寿命比尺度治疗组多0.8年：强化治疗组：11.9年；尺度治疗组：11.1年（P=0.04）（图6）。
图4：按岁数随机分组的剩余生计概率（50岁）
图5：按岁数随机分组的剩余生计概率（65岁）
图6：按岁数随机分组的剩余生计概率（80岁）
总体而言，强化血压控制可使心血管高危但无糖尿病的中老年患者的预期剩余寿命提高6个月至3年。平均寿命的增添与最先接受强化降压治疗的岁数有关，强化降压最先的时间越晚、岁数越大，预期剩余寿命的增添越少。
下图再次强化这一效果。随岁数增进，下方代表尺度治疗的蓝色线条与上方代表强化降压治疗的橙色线条逐渐靠拢，代表越晚最先强化降压治疗，其所能带给高血压人群的寿命获益越少（图7），和尺度降压治疗的差异越不显著（图8）。
图7：强化和一样平常降压治疗的估量平均剩余寿命（A）和无事宜剩余寿命（B）
图8：强化和一样平常降压治疗的估量平均剩余寿命（C）和无事宜剩余寿命（D）的治疗差异
在该项研究的讨论部门，研究团队指出，该剖析没有将一些与强化降压治疗有关的潜在的风险因素，如肾脏损伤和低血压纳入考量。因此，只管将SBP目的设定为小于120 mmHg的强化降压治疗令高血压患者总体获益，但在临床工作中实行降压计谋时，仍应仔细权衡这些潜在风险的影响，凭据患者的详细病情个体化举行。
读到这里，疑问油然而生：既然强化降压治疗效果云云显著，为什么我国没有将SBP<120 mmHg作为降压目的？
凭据2011-2014年的流行病调查效果，美国成人的高血压患病率为29.0%。以SBP/DBP<140/90 mmHg为控制目的，美国高血压患者的控制率为53.0%[5]。
而受SPRINT研究效果影响，2017年美国心脏协会（AHA）颁布的新版高血压指南，已经将高血压诊断尺度界说为SBP/DBP≥130/80 mmHg，取代此前的140/90 mmHg尺度[6]。这一尺度的颁布瞬时使得美国13.7%的高血压前期人群“被”高血压。
我国流行病调查效果显示，2012~2015年我国成人高血压患病粗率为27.9%，在以SBP/DBP<140/90 mmHg为控制目的的前提下，我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率总体仍处于较低的水平，分别为51. 6%、45. 8%和16. 8%[1]。
眼看我国高血压患者的知晓率还不及美国住民的血压控制率，在这一严重的事实下，要求将国人SBP控制在120 mmHg以下，显然是没学会走路就想奔跑，是十分不现实的。
总之，我们需要开展更多设计严谨的大型临床研究来给出我们自己的高血压人群、合并其他疾病的降压治疗数据；需要更鼎力地普及和推广医学知识，提升老百姓对高血压这一疾病的认知，然后再谈治疗、再谈控制。
降低国人血压，任重而道远！
参考文献：
[1]中国高血压防治指南（2018年修订版）
[2]Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al; SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939
[3]Vaduganathan M, Claggett BL, Juraschek SP, et al; Assessment of Long-term Benefit of Intensive Blood Pressure Control on Residual Life SpanSecondary Analysis of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). JAMA. 2020. February 26. doi:10.1001/jamacardio.2019.6192
[4]https://www.medscape.com/answers/2500032-166149/what-is-the-framingham-risk-score-frs
[5]Yoon SS, Fryar CD, et al. Hypertension Prevalence and Control Among Adults: United States, 2011–2014. NCHS Data BriefNo. 220. November 2015
[6]2017 AHA Hypertension Guideline
[7]Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial: design and methods. ACCORD Study Group, et al. Am J Cardiol 2007
[8]Huang C, Dhruva SS, et al. Systolic Blood Pressure Response in SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) and ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes): A Possible Explanation for Discordant Trial Results. J Am Heart Assoc. 6 (11) 2017 Nov 13
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