我们都知道，痛风是因为长期的高尿酸血症，导致尿酸盐沉积在人体容易受累、受凉的关节比如脚、膝、踝等关节处，在一定的诱因下导致出现红肿热痛的炎症。

高尿酸血症是指正常嘌呤饮食下，无论男女非同日两次空腹血尿酸水平≥420μmol/L。血液中尿酸的浓度是取决于尿酸生成和排泄之间的平衡，高尿酸血症出现的原因主要是因为嘌呤合成代谢增强、尿酸产生过多、尿酸排泄减少等。

80%~90%的高尿酸血症都有尿酸排泄不良的情况出现，所以如果由无症状高尿酸血症变为痛风，那么使用的药物也需要对症用药，比如使用苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物而不是使用别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的药物。

同样在生活上也需要注意控制让尿酸排泄不良出现的因素。有些人说，尿酸排泄不良主要还是因为肾脏有问题。这其实有失偏颇，因为导致尿酸排泄障碍的因素有很多，并不一定是因为肾脏本身的问题。

如何知道自己的高尿酸血症是尿酸排泄不良型？

现在我们都知道，高尿酸血症分为尿酸生成过多型、尿酸排泄减少型和混合型，区分是尿酸生成的原因还是排泄的原因，对于治疗痛风而言是药物选择问题，也是治疗方法问题。

现在普遍采取的方法是24小时尿尿酸测定，也就是连续5天低嘌呤饮食后，留取24小时尿然后检测尿中尿酸的水平。因为肾脏通过摄取水量对尿量进行调节，每次排出的尿液中的尿酸浓度，因摄取水量多少发生相应变化，对一天中尿液中的尿酸量进行测定，能更准确地诊断痛风。

在采集24小时尿后，可以计算每日尿酸排泄量（mg）=尿酸浓度（mg/l）×每日尿量，尿酸排泄正常范围是0.48~0.51mg//(kg·h)。然后根据血尿酸水平和尿尿酸情况，来判定高尿酸血症的类型：

• （1）尿酸生成过多型：尿酸排泄量＞0.03×尿酸清除率+0.325[mg/(kg·h)]；或尿酸排泄＞0.51mg/(kg·h)，尿酸清除率≥6.2ml/min；或尿尿酸＞4800μmol/24小时。

• （2）尿酸排泄低下型：尿酸排泄＜0.48mg/(kg·h)，尿酸清除率＜6.2ml/min；或尿尿酸＜3600μmol/24小时。

• （3）混合型：尿酸排泄＞0.51mg/(kg·h)，尿酸清除率＜6.2ml/min。

当然，除此之外，考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，也可以用肌酐清除率来校正。根据Cua/Ccr的比值对高尿酸血症进行分型：＞10%就是尿酸生成过多型，＜5%就是尿酸排泄不良型，5%~10%之间是混合型。

尿酸排泄不良型真的就是肾脏有问题吗？

从尿酸排泄减少的原因来说，尿酸排泄减少，当然与肾脏有关，肾脏是尿酸排泄的主要器官，人体内的尿酸约2/3经过肾脏排泄，肾脏对尿酸的排泄经过肾小球滤过、肾小管分泌前的重吸收、主动分泌、分泌后重吸收四个过程。但是肾脏功能正常、无器质性肾脏疾病，尿酸排泄减少的人占高尿酸血症与痛风的90%。

分析尿酸排泄减少的原因，主要还是因为高尿酸血症及痛风是多基因遗传性疾病。影响尿酸排泄的基因及遗传因素占了主导。主要原因包括：

• 与肾小管尿酸分泌相关的易感基因：尿酸在肾近端小管S2段50%分泌，与肾小管尿酸分泌相关的易感基因主要有5个。在近端肾小管表达的ABCG2基因主要负责肾小管尿酸的分泌，肾小管细胞顶端膜的SLC17A1是钠离子依赖性磷酸盐转运蛋白体介导钠盐及无机磷酸盐的共同转运，在肾表达的UMOD基因控制尿调节素的结构，SLC22A2和SLC22A8基因主要负责尿酸分泌过程中的蛋白，ABCC4主要是ATP依赖的尿酸转运蛋白。

• 与肾小管尿酸重吸收相关的易感基因：肾近端小管S1段98%重吸收，肾近端小管D3段50%重吸收，与肾小管尿酸重吸收相关的易感基因主要有6个。SLC22A12在近端肾小管负责尿酸重吸收，SLC2A9参与尿酸的转运和尿酸盐的重吸收，SLC22A11与肾尿酸低排泄有关，SLC12A9参与钾转运蛋白，SLC22A13在近曲小管中依靠尿酸离子和谷胱甘肽的交换作用来实现其尿酸转运功能，LRRC16A间接影响肾小管腔侧尿酸再吸收能力。

• 与肠道尿酸排泄有关的易感基因：人体1/3左右的尿酸经过肠道排泄，肠道排泄尿酸能力下降也视为尿酸排泄不良。与肠道尿酸排泄有关的易感基因主要是SLC16A9，其通过降低肠道尿酸盐排泄增加肾尿酸盐排泄负荷。

由此可见，从尿酸排泄减少的基因原因来说，肾小管的分泌与重吸收相关基因影响尿酸排泄，肠道相关基因也会影响尿酸排泄，所以尿酸排泄不良型也并不一定与肾脏有关。

尿酸排泄不良型还可能与生活方式有关

前面咱们谈到了与尿酸排泄不良相关的易感基因，目前已知有28种与高尿酸血症密切相关的易感基因，还有不少易感基因参与或影响尿酸合成。

但仅仅是因为遗传机制导致了尿酸排泄不良吗？其实也不是如此。影响尿酸排泄的因素还有很多，主要包括以下这些：

• 水钠平衡失调：尿崩症、缺钠、脱水以及不当使用利尿剂，引起血容量不足，那么尿酸重吸收增加，廓清减低，血尿酸浓度升高。

• 有机酸排泄过多：乳酸性酸中毒、酮症酸中毒导致有机酸排泄过多，阻碍尿酸盐转运，血尿酸浓度可升高。

• 影响尿酸排泄的药物：长期小剂量使用阿司匹林、排钾利尿药、含有排钾利尿药的降压药、部分降糖药、青霉素等抗生素都会影响尿酸排泄。

• 影响尿酸排泄的食物：过量摄入含乙醇的饮料，乙醇代谢让血乳酸浓度升高，抑制肾小管分泌尿酸，降低尿酸代谢。

• 影响尿酸排泄的运动：剧烈运动或运动过度，导致人体局部氧气供应不足，从而体内乳酸堆积，影响尿酸排泄。

• 影响尿酸排泄的疾病：肥胖症导致胰岛素抵抗状态下肾小管对尿酸的重吸收增加，高血压导致高血压性肾动脉硬化或肾血管阻力增加减少肾对尿酸的清除，脂质代谢紊乱导致血脂代谢分解产生的酮体阻碍血尿酸的排泄，糖代谢异常导致肾血流量减少出现肾小球缺氧。

总而言之，虽然尿酸排泄不良型主要是由于肾脏代谢尿酸出现了问题，但是并不代表肾脏本身有问题。当然，如果肾脏有问题出现高尿酸血症的几率也会增多；同时高尿酸血症也会导致痛风性肾病。