你好，我是风湿免疫科乔方医生，原四川省人民医院全科医生。这个问题我来回答。

股骨头缺血性坏死（avascular necrosis，AVN）是骨科领域目前尚未解决的难题之一。股骨头缺血性坏死的治疗方法有保守治疗、姑息性手术治疗和人工髋关节置换术。人工髋关节置换术受病变程度、年龄和人工关节使用寿命等因素的制约，并非是首选方法，主要用于晚期股骨头缺血性坏死继发骨性关节炎的患者，如今髋关节置换手术成功率达95%以上，超过90%的病人术后关节保持良好的功能长达20～30年。

股骨头坏死的外科治疗方法很多，但是没有一种单一的手术方式能完全逆转病变过程。人工髋关节置换手术虽然效果好、成功率高，但术后也有许多事项需要注意与配合。

了解这些因素，避免出现晚期股骨头坏死

股骨头坏死的原因临床上常见的主要有以下几方面：

1.外伤致髋关节骨折脱位

髋关节骨折脱位并发股骨头缺血坏死，虽主要取决于原始损伤暴力对髋关节结构的破坏程度，但与伤后及时处理及合理的治疗方法也有密切关系。一般认为髋脱位超过24小时再复位，其预后较差。

Ficat（1977）指出髋脱位超过24小时再复位，股骨头坏死率接近100%，如果在伤后最初几小时内复位，则坏死率仅为20%～30%。

2.酒精、药物长期影响

与骨坏死有关的药物主要有肾上腺皮质类固醇、糖皮质激素、酒精、高血铁及非甾体类消炎药等。

因全身性严重疾病或器官移植而大剂量使用肾上腺皮质类固醇后，股骨头坏死的发生率增加。接受大剂量类固醇治疗的患者，其血液凝固性和黏滞度增加，可能是引起股骨头前上方承重部位骨内血供阻滞导致骨坏死的原因。另一个原因可能是使用类固醇和酒精后引起肝脂肪变性、骨髓脂肪变性和脂肪坏死，继而发生脂肪栓塞，导致骨坏死。另外，可的松所致的脉管炎和骨质疏松可能与骨坏死亦有关。酒精中毒除脂肪栓塞原因外，骨髓脂肪的坏死可能与骨坏死亦有关系。

3.其它较少见的情况

减压病、镰状细胞贫血、白血病所致栓塞；家族性脾性贫血（Gaucher病）、脂肪髓异位、间隔综合征、高铁性骨质疏松、高血脂病、脂肪储存障碍（Fabryb病）、动脉粥样硬化和其他血管闭塞性疾病、血红蛋白病变及凝血机制障碍、脑垂体腺瘤、慢性肝病、胰腺炎后、妊娠等，都可能导致股骨头血供不足而发生坏死。

建议有上述高危因素的患者出现髋关节部位持续疼痛，要提高警惕，需要尽早去医院通过髋关节部位的x线或核磁共振检查，排除股骨头坏死；或尽早发现，尽可能保全髋关节。

股骨头缺血性坏死的分五期，软骨下塌陷时才考虑关节置换

股骨头缺血性坏死的分类，对采取哪种手术方式有指导意义。根据Ficat法将股骨头缺血性坏死病理过程分为五期：

• 0期：即单侧有明确股骨头缺血性坏死病变的对侧髋关节定为坏死0期。这类病例中骨功能检测阳性者即骨髓内压30mmHg（＞ 4kPa），15分钟后髓腔内有造影剂潴留，髓芯活检组织有缺血改变者有64.7%以上发展成缺血性坏死。
• 第一期：为放射学前期，其特征是无放射学异常迹象，至多显示微小的骨质疏松。患者有关节僵硬、疼痛，伴有关节活动轻微障碍。
• 第二期：股骨头有骨质疏松和囊性变，股骨头上方承重部位有骨硬化斑。关节间隙及股骨头球面正常。
• 第三期：为骨骺的连续性出现断裂，有透亮区的“新月征”和股骨头部分塌陷或扁平。新月征有时需摄正侧位片或断层片方能显示。
• 第四期：股骨头失去球面外形并表现骨关节炎变化。

股骨头坏死的外科治疗方法，主要根据病理分期（按Ficat法）进行选择：

第一期：由于症状轻微甚至没有症状而很难诊断。为了防止股骨头部分塌陷应做治疗。首选方法是髓芯减压术或楔形切开术。

第二期：仍可选择髓芯减压术，但失败率增高。其他可选择的手术有：血管束骨内移植术、带血管蒂植骨术和不带血管骨移植、截骨术，包括内翻楔状截骨术-Pauwels法，内翻后倾截骨术-Merle-D’Aubigne斜面截骨术；经转子面前旋转截骨术-Sugioka法。

第三期：虽然关节面可以是完整的，但已发生软骨下塌陷，除截骨术外，可选择的手术是全髋关节成形术、半髋关节成形术、关节表面成形术、同种软骨和骨移植重建关节面或刮除术加自体骨移植、胎儿软骨移植等。对股骨头臼病变已严重到无可奈何的程度时，这些人工假体置换，无疑仍是一种最佳选择。

第四期：即退行性髋关节炎晚期，全髋关节置换术和关节融合术是唯一有价值的选择。近期又有许多新的治疗方法如干细胞移植术、骨形态蛋白移植术、介入治疗等，效果有待进一步研究。

手术+康复锻炼，维持和改善关节活动能力

社会的进步和医学的发展，对医学水平提出了更高的要求，不仅要治愈疾病，而且要获得良好的功能。而对于关节外科医师来说，除了重建关节力线及稳定性以外，保证良好的关节功能包括良好的活动范围及关节周围肌肉力量更为重要。而正确且适宜的围术期康复锻炼指导对于达到这一目的起着至关重要的作用。

手术的目的在于去除限制因素，恢复术中的关节力线及关节活动度(ROM);而术后康复锻炼的目的在于维持并进一步改善。锻炼内容主要包括两方面:关节周围肌肉力量训练及关节活动度训练。主要方法包括:主动运动、被动运动和助动运动三种，髋关节置换术后多以主动运动和助动运动为主。

THA术前康复锻炼

髋关节疾病病人术前多存在患髋屈曲、伸直、外展、内外旋、内收活动范围不同程度的受限，术前病人应加强患髋的屈曲(髂腰肌)、外展(臀中肌)、伸膝(股四头肌及腘绳肌)肌肉力量锻炼，以主动运动为主。每个动作分解完成，每三个动作为一组，每组动作维持3～5秒，每小时完成10～20组，每天150～300组。

而对于髋关节强直病人，术前可让病人坐立于床边或凳子上，尽量前屈身体，使髋关节恢复一定的活动度，同时加强伸膝肌力训练。

THA术后康复锻炼

(1)屈髋锻炼:

膝关节屈曲，足跟尽量靠近大腿根部，不限制屈髋，最大程度的屈髋，使大腿尽量与腹壁相贴，再逐渐伸直，每天锻炼3～4组，每组10次。

(2)髋外展锻炼:

平躺，在屈髋90°位，下肢整体尽量向外展开(非外旋)，维持5秒，再缓慢回到中立位，再逐渐伸直，每天锻炼3～4组，每组10次。

(3)伸膝和直腿抬高锻炼:

髋外展后回到中立位，保持膝关节伸直、踝关节背屈的情况下直腿抬高。

在进行髋关节屈曲、外展功能锻炼时，并不限制病人的活动范围，使得病人在出院时能达到最大的髋关节活动范围，恢复病人下蹲、盘腿、穿袜、系鞋带等日常活动能力，加速病人融入社会生活的进程。

对于肥胖、伸膝肌力较差的病人，可于膝关节下方垫一枕头，主动进行伸膝及踝背伸、跖屈锻炼。对于DDH术后病人，特别是术前伴有高位脱位，术后肢体延长病人，康复锻炼时应加强髋内收锻炼(勿超过身体中线)。如屈髋肌力较差(3级以下)，早期可使病人侧卧位(患侧在上)，两腿之间夹梯形枕，于水平方向上行屈髋、伸膝肌力锻炼。

步态训练

步态训练在术后康复中必不可少，术前由于关节疼痛及关节畸形，很多病人会出现不正常的行走步态。术后恢复正常步态，可以最大限度地减少假体的磨损。术后早期，鼓励病人多下地活动，认真观察正常人的走路姿势，早期先减慢步伐加强正确姿势模仿，逐渐增加行走速度，不断纠正异常步态等方法来逐步改进病人的步态。

做好这5项管理，加速康复

1.疼痛与睡眠管理

疼痛和睡眠障碍是影响病人加速康复的重要因素之一，术后持续疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，进而影响病人关节功能的恢复、延长住院时间、增加医疗费用，甚至可能发展为难以控制的慢性疼痛，使病人无法参与正常的日常生活和社交活动。疼痛与睡眠相互影响，疼痛影响睡眠，而睡眠障碍加重疼痛，两者互为因果。

出院后的疼痛管理和睡眠管理应持续至病人术侧关节功能恢复良好为止。服用镇痛药疼痛不缓解或加重、睡眠质量差时需门诊复诊。镇痛主要以口服药物为主，常用药物为选择性COX-2抑制剂，或NSAIDs类药物，或联合阿片类药物和催眠抗焦虑药。睡眠辅助用药应根据病人不同的睡眠障碍类型选择合适的用药。

2.血栓管理

关节置换术后血液高凝状态、血液淤滞及血管内膜损伤是静脉血栓发生的高危因素。相关研究显示，髋、膝关节置换术后病人出院后的康复期发生下肢深静脉血栓的可能性仍很大。新型口服抗凝药物是病人出院后预防血栓的主力军。病人术后2周左右应复查双下肢静脉彩超排除下肢深静脉血栓。在服药期间如病人出现大片新发皮下瘀斑、刷牙时牙龈出血、黑便或肢体肿胀疼痛等情况，需要停药至门诊复诊。

3.营养管理

围术期营养不良(低蛋白血症)会导致伤口延期愈合，增加术后感染风险，延长住院时间。髋、膝关节置换术后病人中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关(＞60岁)。提高病人蛋白水平可明显降低手术风险，减少并发症。病人出院后仍然需要进行良好的营养管理，即保证病人每天足够的蛋白和能量摄入以保障病人在康复期的需要。

同在院期间一样，病人出院返家后每天至少需进食2枚鸡蛋，中、晚餐每餐需保证2两左右精瘦肉，保证足够蛋白摄入的同时尚需进食满足自身需要的碳水化合物及食盐，保证机体电解质平衡。如病人存在食欲减退，需要联合胃肠道动力药物促进病人胃肠道蠕动，增强食欲。

4.贫血管理

术后缺铁性贫血是髋、膝关节置换术后普遍存在的问题。如果贫血得不到纠正会严重影响病人的预后，如增加感染风险、延缓术后康复、延长住院时间、增加致残率及死亡风险。

出院后的贫血治疗是在院期间治疗的延续。缺铁性贫血的病人出院后应继续治疗贫血，每两周应门诊复查血常规，直至病人血红蛋白水平升至110g/L以上或贫血相关症状完全消失。病人贫血纠正后应复查血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度等检查，如病人机体仍缺铁需继续口服铁剂以补充储存铁。如病人并存血液系统疾病时需引导病人至血液内科规范治疗。

5.并存疾病管理

大多数接受髋、膝关节置换的病人年龄偏大并有一种或几种并存疾病。相关文献报道，高血压病、糖尿病、冠心病、肺功能障碍、肾功能不全等疾病与关节置换术后病人术后30天内的再入院率、并发症的发生率和90天内的死亡率密切相关。

因此，若术后病人并存疾病控制良好应坚持目前治疗方案；若并存的疾病控制不佳应及时寻求科室门诊或多学科会诊帮助。

总结

加速康复是目前外科的主流和热门观点，髋关节置换术可以在保障手术安全和疗效的前提下进一步提高疗效，提高病人满意度。但手术完并非一劳永逸，病人还需要出院后有效、全面地管理各项健康指标，科学、合理、坚持地进行康复训练，调整心理状态，才能够更快地康复，较早融入家庭、社会，减少家庭和社会负担。

整理发布不易！如果您赞同我的观点，请帮忙点个关注或点个赞；如果您有不同的观点，也欢迎您在下方留言，大家共同探讨；也可以转给您身边需要的朋友；谢谢！