脂肪肝病例思索：早期诊断，合理干预

病例：

青年男性，主要症状为慢性右上腹隐痛，无放射痛，水平稍微，劳累后对照显著。偶感乏力，无恶心、吐逆、发烧、腹泻、黑便等随同症状。近半年来腹痛性子和水平没有转变。既往无慢性肝胆疾病病史。否认近期用药史。从事电脑程序员事情，历久体重超标，无烟酒嗜好，无消化道肿瘤及病毒性肝炎家族史。一个月前行通例体检，自述"转氨酶升高"，超声发现"脂肪肝"。

青年男性，稍微腹痛和乏力，一样平常情形好，无报警症状，近期病情无显著转变，严重器质性疾病尤其是恶性肿瘤可能性较小。患者无酗酒史，但历久超重，连系体检效果，应思量为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。NAFLD是通俗人群中肝功能异常最常见的病因，在西方国家成年人中约占20%-30%。随着我国人民饮食结构和生活方式的转变，海内NAFLD发病率也有快速上升的势头。NAFLD可以注释本例临床显示，但还需除外其他因素造成的肝损伤，尤其是病毒性肝炎。

本例须评估有无代谢性综合征，应盘算体重指数，量腰围，丈量血压。外洋资料解释，12%-40%的NAFLD的患者可缓慢希望（8-13%）为非酒精性脂肪肝性肝炎（NASH），15%甚至希望为肝硬化，因此体检还需注重有无慢性肝病体征。

头脑提醒：

体检没有发现慢性肝病的证据，也排除了高血压。患者存在腹型肥胖，提醒胰岛素抵制，均是NAFLD的危险因素。腹部没有显著的阳性体征，也相符NAFLD的特点。

肝功能：

1.ALT85U/L（参考局限5-40U/L），AST68U/L(参考局限5-37U/L)，ALP135(参考局限30-120U/L)，GGT105参考局限10-67U/L)，Alb45g/L(参考局限35-51g/L)，TBil12.6umol/L(参考局限5.1-22.2umol/L)，tba2.6umol/L(参考局限0.1-10.0umol/L)

2.血脂和糖耐量：甘油三酯6.45mmol/L(参考局限0.45-1.70mmol/L)，胆固醇4.8mmol/L，低密度脂蛋白2.45mmol/L，空腹血糖4.6mmol/L，2小时OGTT试验（-）。

3.超声弥漫性回声增强，相符NAFLD。肝脏血管、胆管、胆囊及胰腺未见异常。

4.乙肝五项及丙肝抗体 均（-）

5.血通例和大便通例/潜血 均（-）。

头脑提醒：

根据海内《非酒精性脂肪肝性肝病诊疗指南》的尺度，凡具备下列1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD：

1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g,女性每周＜70g.

2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝疾病。

3. 除原发疾病临床显示外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。

4. 可有体重超重和内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂杂乱、高血压等代谢性综合征相关组分。

5. 血清转氨酶和谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（＜5倍正常值上限），通常以丙氨酸转移酶增高为主。

6. 肝脏影像学显示相符弥漫性脂肪肝的影像学诊断尺度。

7. 肝活检组织学改变相符脂肪性肝病的病理学诊断尺度。

由此看来，本例属于较为典型的NAFLD。需要强调的是，制订诊断尺度的目的在于规范和统一临床对于某些疾病的熟悉，但在临床实践过程中，切忌不加剖析地、机械地套用诊断尺度。本例的诊断履历了从症状剖析、体征评价和辅助检查选择等各个环节的思索，在除外了其他疾病的基础上，刚刚参考NAFLD的诊断尺度做出结论。

治疗方案：

1. 降低体重。建议患者改变饮食习惯，以清淡饮食为主，逐步降低体重。需要指出的是，体重下降不宜过快，否则反而可能加重肝脏损伤；

2. 加强磨炼。从病史得知患者平素很少磨炼，故建议其增添活动量，例如慢跑，这样有利于减轻体重，控制血脂水平。

3. 减低血脂。患者甘油三酯水平显著升高，对于NAFLD的恢复晦气，应予控制。若在充实磨炼和饮食调整的基础上，3-6个月后血脂水平仍有异常升高，则给予贝特类药物治疗。

4. 保肝药物。本例给与多烯磷脂酰胆碱及多种维生素口服。

5. 嘱患者定期监测体重、腰围、血压、血糖和血脂转变。3个月后门诊复查

NAFLD的基本治疗在于去除肥胖、糖尿病、高血脂等危险因素，针对肝病的药物仅作为辅助治疗手段。可参考病情严重水平，酌情选用抗炎、抗氧化、抗纤维化等药物。

对于NAFLD这样的慢性疾病不仅要准确治疗，更要加强管理。医生应当与患者耐心相同，指导患者充实熟悉自身病情，取得患者对治疗的明白和配合。准确而有用的宣教是诊治NAFLD的要害。

本例患者遵医嘱改变生活方式，加强磨炼，清淡饮食。3个月后体重下降10kg，腰围减至95cm，复查肝功能已完全正常，甘油三脂降至2.1mmol/L.自觉精神和体力均较前好转，右上腹隐痛基本消逝。

对本病例的思索：

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损伤因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包罗单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化，小部门患者甚至可引起肝细胞肝癌（HCC）。

一样平常以为，胰岛素抵制和遗传易感性与NAFLD的发病关系密切，NAFLD自己也介入了2型糖尿病和动脉硬化的发病。随着肥胖和糖尿病的发病率增添，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民康健。合理诊治NAFLD已具有重大的公共卫生意义。通过本例的诊治，我们可以看到，早期诊断NAFLD，并从生活方式转变入手，举行周全而合理的干预，有望改善该病的自然转归。

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